头痛
概述
头痛是指头颅上半部的各种疼痛，极为常见，约有10%～20%的病人因头痛而就诊。它可为一般疲劳、紧张的表现，也可是某些严重疾病，如脑肿瘤、高血压脑病、蛛网膜下腔出血等信号。因其原因涉及各科，临床医师都应对此有所了解加以重视，对原因未明的头痛，应进行必要的检查以明确诊断。
病因
1发病病因
(1)偏头痛：
①偏头痛不伴先兆；②偏头痛伴先兆；③眼肌麻痹性偏头痛；④视网膜型偏头痛；⑤可能与偏头痛相关的或为其前驱的儿童周期综合征(儿童期良性发作性眩晕，儿童期交替性偏瘫)；⑥偏头痛的并发症(偏头痛持续状态、偏头痛性脑梗死等)。
(2)紧张性头痛：
①间发性紧张性头痛；②慢紧张性头痛。
(3)丛集性头痛和慢性发作性偏头痛：
①丛集性头痛周期未定；②慢性发作偏侧头痛。
(4)与结构疾患无关的各种头痛：
①原发性搏动性头痛；②外部压迫性头痛；③冷刺激性头痛；④良性咳嗽性头痛；⑤良性劳累性头痛；⑥性活动伴发头痛。
(5)伴发于头颅损伤的头痛：
①急性头伤后头痛；②慢性头伤后头痛。
(6)血管疾病有关的头痛：
①急性缺血性脑血管疾病(一过性脑缺血发作血栓栓塞性卒)；②颅内血肿(脑内、硬膜下、硬膜外血肿)；③蛛网下腔出血；④未破裂的脑血管畸形(动静脉畸形，动脉瘤)；⑤颅脑动脉炎；⑥颈动脉疼痛或椎动脉疼痛；⑦颅内静脉窦及静脉血栓形成；⑧高血压病；⑨其他血管性疾病有关的头痛。
(7)伴发非血管性颅内疾患的头痛：
①高颅压；②低颅压；③颅内感染；④颅内结节病和其他非感染性头痛；⑤与鞘内注射有关的头痛；六颅内新生物；⑦其它颅内疾患有关的头痛。
(8)伴发于某些物质或其戒断的头痛：
①急性应用或接触某种物质引起的头痛；②慢性应用或接触某种物质引起的头痛；③短期应用某些物质戒断引起的头痛；④长期应用某些物质戒断引起的头痛；⑤头痛伴发应用某些物质但机制未明。
(9)脑外感染的头痛：
①病毒感染；②细菌感染；③其他感染引起的头痛。
(10)代谢疾病有关的头痛：
①缺氧；②高碳酸血症；③混合性缺氧与高碳酸血症；④低血糖；⑤血液透析；⑥其它代谢异常引起的头痛。
(11)与头颅、颈部、眼、鼻、鼻窦、牙齿、口腔、下颌或颞颌关节等结构有关的头痛。
(12)颅神经痛、神经干痛或传入神经滞痛(deafferentationpain)：
①颅神经源性持续疼痛；②三叉神经痛；③舌咽神经痛；④中间神经痛；⑤喉上神经痛；⑧枕神经痛；⑦三叉神经痛中枢性原因引起的头和面部痛(包括感觉缺失性疼痛，即三叉神经外科手术性外伤，还有丘脑性痛)。
2发病机理
头痛的解剖生理学基础：头痛是头颅的痛觉纤维受到致痛性物质的刺激，产生神经冲动，经痛觉传导通路传递到大脑皮质痛觉感受区而产生痛觉。部分精神性头痛如神经官能症，精神病忧郁症患者例外。
(1)颅内疼痛敏感组织
颅内疼痛敏感组织大体上可分为三部分：
①血管静脉窦和与之相连接处的皮质静脉、脑膜中动脉、脑底动脉环以及和其相连接处的脑动脉。
②硬脑膜特别是颅底部硬脑膜，其中前颅窝在底部筛板处最敏感，中颅窝底部以硬脑膜中动脉附近最敏感。
③颅神经三叉神经、舌咽神经、迷走神经和其神经节，面神经在颅内的根丝和颈1～3脊神经的分支受到刺激和牵扯时也会出现痛感。
(2)颅内疼痛不敏感组织：
脑实质、脑室、室管膜、脉络丛、大部分软脑膜不产生疼痛感觉。
(3)颅外病变牵涉的头痛：
在颅外痛觉纤维广泛分布于各种组织，包括头皮与面部所有结构如头皮和面部的皮肤、血管、肌肉、以及口腔鼻腔的粘膜、中耳、外耳、牙髓、眶内组织等。虽然这些部位引起的疼痛都是局限性的，但是却可以扩散至头部较大范围。
头痛的传导：疼痛敏感组织感受疼痛刺激后，由末梢感受器发出冲动，经痛觉传导通路至大脑皮层。
(1)颅外疼痛：
由三叉神经、上段颈神经、部分由舌咽、迷走神经传导。
(2)颅内的疼痛：
由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈2～3神经和大脑动脉周围的交感神经丛导。
①小脑幕以上的结构遭受疼痛刺激时由三叉神经传导，疼痛的感觉反映在前额部、颞侧部及眼眶部。
②小脑幕则由三叉神经第1支发生的小脑幕神经支配。该神经与滑车神经邻近走行，在小脑幕神经两层之间进入幕中，向后走行并发许多分支，呈扇形网眼状排列，并发出小分支到横窦，大脑镰后部，上失状窦后部等处。这样，小脑幕上面、横窦上面和上矢状窦后部等处的刺激就可以沿着三叉神经等、支传导，同时向眼眶、前额和颞部放射引起该部头痛。
③后颅窝的痛觉刺激由舌咽、迷走神经和颈1～3神经传导，疼痛的感觉反映在枕部，枕后部以及上颈部。如果将头部接顶、耳、颌划线分为前后两部分。一般来说幕上各颅内结构引起的头痛在前部，幕下各结构引起的头痛在后部。
④横窦、直窦、乙状窦的痛觉由舌咽迷走神经传导。一般来说幕上各颅内结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在经过头顶和外耳廓切面的前方；幕下各结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在此切面的后方。
(3)疼痛敏感组织受到伤害性刺激时，或者对痛觉传导抑制作用的结构受损时，这些都会产生疼痛。局部疼痛指疼痛的部位即是病变所在地，多为感觉感受器或神经末梢受到伤害性刺激而引起，扩散性疼痛表现为疼痛向邻近部位扩散，即有一个神经分支扩张到其他分支。如牙痛可导致面部和颞部疼痛；灼痛为某些周围神经干病变中发生的剧烈烧灼样疼痛；放射痛为沿着神经或神经干向末梢方向的放射性疼痛；牵涉痛为在内脏病变中，出现在同一脊髓节段所支配的皮肤区的疼痛；中指痛指中枢神经系统疾病中发生的自发性远端部位的疼痛；幻肢痛指感到已截去的肢体中发生的疼痛；内脏痛通常难以定位，可伴有牵涉痛和植物神经系统的征象如面色苍白、出汗、血压降低等。
(4)关于偏头痛发病机理的几种学说：
①血管学说：认为偏头痛的发作前期先是颅内血管收缩，接着头痛期是颅外血管扩张，发现搏动性头痛，同时颅内血管亦扩张。在偏头痛发作开始时由于5-羟色胺从血小板中释放出来，直接作用于颅内小血管而使之收缩，当血浆中5-羟色胺浓度下降时，其对大动脉的收缩作用消失，即可出现血管扩张。
②神经学说：认为偏头痛的发作是由于中枢神经系统紊乱所引起，而血管的改变是继发于神经的影响，其证据是部分患者在头痛发作前有情绪不稳，睡眠障碍，植物神经系统症状等，并可有神经介质如某些脂类物质代谢紊乱。
③综合因素学说：认为是神经、血管与神经介质三者综合性因素。
④心理因素一般具有高度紧张，认真，固执己见，急胜好强，敏感，多疑，容易烦恼等人格特点。
⑤激素学说：偏头痛往往在青春期开始发作，部分女患者的偏头痛发作与月经有关。
⑥其他因素：钾离子在局部过早可导致疼痛，交感神经兴奋性增高亦导致疼痛，另外姿势，烟酒也可导致疼痛，如伏案工作者，长时间低头，屈颈，造成慢性、持久的颈部肌肉收缩，引起疼痛。
