高血压性颅内出血
别名：颅内高血压性出血概述
高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage)是脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病，3/4以上存活者遗有不同程度的残疾。高血压是自发性脑内出血的最常见原因。
病因
红细胞渗出血管外皆称为出血。出血一般分大片出血和点状出血两种。高血压性脑出血通常为大片出血。可能与脑出血有关的因素。
1．脑软化后出血：大多数高血压患者伴有较重的脑动脉粥样硬化症。从这一病理基础来看，大片脑内出血可能系广泛的出血性梗死，或者系一种通过缺血性软化区的动脉因失去周围的支持而发生的出血。但是多数人认为脑血管周围存在着Virchow Robin间隙，血压平常即高于颅压10倍，不存在脑血管是否失去支持的问题。即使如此，出血也应在蛛网膜下腔而不是在脑内。
2．脑血管受损出血：高血压可使小血管壁变得脆弱，特别是当平滑肌被纤维或坏死组织替代时。现已证明，长期高血压对脑实质内直径为100～300μm的小穿通动脉的内膜有损害作用，最后导致管壁脂肪玻璃样变或纤维样坏死。当血压或血流变化时容易发生破裂出血。
3．微小动脉瘤形成与破裂：1863年，Charcot吸烟仅对男性有害。食醋对男女都有保护作用。和Bouchard对84例死后不久的脑出血病人进行了尸检，结果发现血肿壁上有粟粒样微小动脉瘤存在。此后，关于微小动脉瘤的临床意义一直有争议。1967年，cole和Yates对健康人的和高血压患者的脑各100例进行了研究，发现后者46%有0.05～2mm的微小动脉瘤，高血压性脑出血患者中86%存在微小动脉瘤，而在健康人脑中发现微小动脉瘤的仅占7%。这些微小动脉瘤主要位于基底核区，在大脑白质也可见到，少数还可在脑桥及小脑的血管上见到。微小动脉瘤的形成是由于高血压使小动脉的张力增大，血管平滑肌纤维改变，引起动脉壁的强度和弹性降低，这可使血管的薄弱部位向外隆起，形成微小动脉瘤或夹层动脉瘤。高血压患者血压进一步升高时，血管不能收缩以增大阻力而丧失了保护作用，微小动脉瘤可破裂出血。
症状
高血压性脑出血发病年龄多在50岁以上，男性略多于女性。通常是在白天，因情绪激动、过度兴奋、剧烈活动、用力大便而诱发。脑内出血者发病前常无预感，突然发病，往往在数分钟或数小时内达到高峰。临床表现视出血部位、出血量多少及机体反应而异。
1．壳核出血：依出血量及病情进展，患者可有意识障碍或无意识障碍，并伴有不同程度的“三偏”，即病变对侧中枢性面瘫及肢体瘫痪、感觉障碍和同向偏盲，双眼向病侧偏斜、头转向病侧。优势半球出血者还伴有语言障碍等。
2．背侧丘脑出血发病后多数患者出现昏迷及偏瘫。背侧丘脑内侧或下部出血者可出现典型的眼征，即垂直凝视麻痹，多为上视障碍，双眼内收下视鼻尖；眼球偏斜视，出血侧眼球向下内侧偏斜；瞳孔缩小，可不等大，对光反应迟钝；眼球不能聚合以及凝视障碍等。出血向外扩展，可影响内囊出现“三偏”征。背侧丘脑出血侵入脑室者可使病情加重，出现高热、四肢强直性抽搐，并可增加脑内脏综合征的发生率。
3．皮质下出血（脑叶出血） ：其发病率仅次于基底核出血，与丘脑出血相近。患者表现依原发出血部位不同而各异，多数学者认为脑叶出血好发于顶叶、颞叶与枕叶，即大脑后半部。脑叶出血的临床+表现与基底核出血不同。脑叶出血后易破入邻近的蛛网膜下腔，因距中线较远而不易破入脑室系统，故脑膜刺激征重而意识障碍轻，预后总起来说比较良好。其临床表现特征为：意识障碍少见而相对较轻；偏瘫与同向凝视较少、程度较轻，这是因为脑叶出血不像基底核出血那样容易累及内囊的结果；脑膜刺激征多见；枕叶出血可有一过性黑朦与皮层盲。颞叶出血可有同向偏盲及轻偏瘫，优势半球者可有失语。额叶出血可有智力障碍、尿失禁，偏瘫较轻。
4．小脑出血：典型病例表现为突发眩晕、头痛、频繁呕吐，主要体征为躯于性共济失调、眼震及构音障碍。除非出血量过大，意识障碍多在发病后数小时或1～2天内出现，提示脑干受累，病情危重，查体可见双眼向出血对侧凝视、周围性面瘫、瞳孔缩小、去皮层状态等。延髓受累者，呼吸循环出现衰竭。
5．脑桥出血：患者起病急并迅速陷入深昏迷，多在短时间内死亡，脑干出血时几乎均有眼球活动障碍。由于病人昏迷，可进行眼一头反射检查，即将头被动地作水平性转动，正常时眼球偏向转动方向的对侧；后仰时，双眼球向下；低头时，双眼球向上。脑桥出血时，双眼向出血对侧凝视，瞳孔缩小，对光反应迟钝；患者还常伴有高热，一些病情较轻的病人有时还可查到脑神经与肢体的交叉性麻痹、伸肌姿势异常等。
6．脑室内出血：原发性脑室内出血者少见，常见者多为继发于丘脑出血或基底核出血。此类患者的临床表现与原发出血部位、血肿量以及脑室受累范围密切相关。原发出血部位越邻近脑室，出血向脑室扩延及侵入脑室的机会也就越多。因此，脑室内出血患者的病情多较严重，临床上除有原发病灶的症状、体征外，尚有脑干受累以及颅内压迅速增高的一系列表现，意识障碍多较重，生命体征变化明显，且常伴有高热、强直发作等。
诊断
高血压性脑出血的诊断要点是：
1．多见于50岁以上的高血压动脉硬化病人；
2．常在白天活动用力时突然发病；
3．病程进展迅速，很快出现意识障碍及偏瘫等完全性卒中的表现；
4．脑脊液为均匀血性；
5．得到CT或MRI扫描证实。
治疗
1．对于持续性高血压的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降压药；既要把血压控制在160/95mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血粘度增高，亦不影响心肾功能为宜。
2．对于初发高血压患者，可选用镇静、利尿药物，低盐饮食观察；如无效可用硝苯地平或卡托普利等药降压。
预防
高血压是脑出血的病因和主要危险因素，在持续性高血压的基础上，过度用力、激动等诱因可致血压骤升而导致脑血管破裂出血。因此预防脑出血就要解除或控制这些使血压骤升的因素。对于持续性高血压的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降压药；既要把血压控制在160/95mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血粘度增高，亦不影响心肾功能为宜。对于初发高血压患者，可选用镇静、利尿药物，低盐饮食观察；如无效可用硝苯地平或卡托普利等药降压。并在35岁以上人群和高血压家族史人群中进行防治高血压和脑卒中的强化教育，提高人们的自我保健能力，对高血压病人施行定期随访检查和督促治疗等干预措施。中国七城市脑血管病危险因素干预实验证明，采用高血压干预措施不仅能够干预人群的血压水平，而且还能降低高血压和脑卒中的发病率。预防脑内出血，除积极治疗高血压外，还应生活规律、劳逸结合，心气平和、戒烟戒酒，以防诱发高血压性脑出血。
