隐球菌性脑膜炎
别名：隐球菌结节概述
隐球菌性脑膜炎(cryptococcosis meningitis)是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染。
病因
隐球菌为条件致病菌，是一种土壤真菌，易于在干燥的碱性和富含氮类物质的土壤中（如鸽子和其他鸟类粪便的土壤）繁殖，鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。新型隐球菌性脑膜炎虽可发生于正常人，但更常见于恶性肿瘤如淋巴瘤、皮质激素或免疫抑制剂、免疫缺陷性疾病如AIDS、全身慢性消耗性疾病、严重创伤及长期大剂量使用抗生素等。
症状
隐球菌性脑膜炎有如下临床表现：
1．起病形式：隐袭、病程迁延，进展缓慢。
2．全身症状：早期有不规则低热，体温一般为37.5～38.0℃，或表现为轻度间歇性头痛，而后逐渐加重。
3．高颅压表现：阵发性头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊，部分患者有不同程度意识障碍。
4．脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。
5．脑神经损害表现：约有1/3患者有颅神经损害、视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经受累为主，其中以视神经受损最为多见。
6．实质损伤症状：少数患者可有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等。
诊断
本病的诊断依据为：
1．有机体免疫力低下或缺陷等基础疾病。
2．亚急性或慢性起病，头痛伴有低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现。
3．腰椎穿刺检查提示有颅内压增高、淋巴细胞轻到中度增高，糖明显降低；脑脊液涂片墨汁染色或其他检查方法发现隐球菌或其抗原、抗体。
4．影像学发现发现有脑膜增强反应和脑实质内的局限性炎性病灶。
具备上述条件即可诊断。需提出的是对于疑似病例应反复腰椎穿刺进行病原学检查，以提高隐球菌检出率。
治疗
抗真菌治疗中强调合并用药和多途径给药，通常当临床症状消失和脑脊液检查正常后，还需连续3次检测脑脊液无隐球菌后方可考虑停药。目前治疗真菌的特效药物主要是两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑。
1．两性霉素B：是一种多烯类杀真菌药，具有广谱抗真菌作用，对隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等敏感，是治疗隐球菌性脑膜炎的首选药物。具体用法如下：
采用静脉滴注的方法，首次成人(1～2)mg/d，根据患者的耐受程度，以后每日增加剂量2～5mg，逐渐达到每日(0.7～1)mg/kg的治疗量，疗程视病情而定，可长达3～6个月，总剂量达到3.0～4.0g。药物加入5%的葡萄糖液500rnl中，避光缓慢滴注（滴注速度不短于6小时）。在静点前可同时给予地塞米松2～5mg，以减轻副作用。
两性霉素B是目前药效最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主要不良反应有肾损害、血栓性静脉炎、寒战、发热等。目前，主张5-氟胞嘧啶与两性霉素B联合治疗，以减少5-氟胞嘧啶用量，从而减少其副作用。
目前副作用较小的两性霉素B脂质体已经用于临床，有研究显示，两性霉素B脂质体治疗隐球菌性脑膜炎疗效与两性霉素B相同，不良反应（特别是肾毒性副作用）较低。但是，两性霉素B脂质体昂贵的价格限制了其临床使用。
2．5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶的生物合成，本药容易透过血脑屏障。单独使用本药易产生耐药性，与两性霉素B联合应用可提高疗效。口服和静脉给药剂量为每日50～150mg/kg，分3～4次口服、2～3次静脉滴注。毒副作用比两性霉素B少，可出现食欲缺乏，白细胞或血小板减少，肝肾功能损害，精神症状和皮疹等，停药后不良反应消失。
3．氟康唑：属于三唑类，为广谱抗真菌药，对隐球菌和白色念珠菌导致的中枢神经系统感染有效。本药耐受性良好，容易透过血脑屏障。氟康唑不良反应较两性霉素B小，主要不良反应有恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。但氟康唑主要对隐球菌有抑菌作用，杀菌作用不及两性霉素B，一般用做两性霉素B诱导治疗2周后的序贯治疗。这种序贯治疗既得益于两性霉素B初期的迅速治疗作用，然后换用氟康唑从而又避免了长期使用两性霉素B带来的毒副作用。氟康唑剂量为200～400mg/d，加入5%葡萄糖液250～500ml缓慢静滴。
目前有学者推荐，新型隐球菌性脑膜炎的治疗方法为：两性霉素B(0.7～1)mg/(kg·d)与5-氟胞嘧啶100mg/(kg·d)联合治疗2周，然后用氟康唑400mg/d巩固治疗8周，减为200mg/d，每日一次服用维持治疗。
抗真菌类药物毒副作用较大，应用过程中需严密观察患者不良反应。一旦出现毒副反应须减少药物剂量，或暂时停药，待症状好转后再继续给药。目前，两性霉素B对鞘内神经组织的毒副作用仍不清楚，选用鞘内注射时还应慎重。
预防
1．注意个人和环境卫生，忌食腐烂水果，防止吸人带鸽粪的尘埃；做好卫生宣教工作，加强家鸽和广场鸽子饲养的卫生管理，及时处理鸽粪，防止鸽粪污染空气。
2．对于高危人群如恶性肿瘤、长期大剂量应用糖皮质激素、慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病、器官移植、艾滋病及特发性CD4+细胞缺乏症等患者，应避免高危环境，如对流行区域的鸟排泄物或某些树木的接触，同时应高度警惕隐球菌感染发生的可能。
3．疫苗的开发研究具有重要的价值，但应尚未运用于临床。
