巨细胞病毒视网膜炎

概述

巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)是一种疱疹病毒，又被称为第5型人类疱疹病毒。在人群中，巨细胞病毒有相当高的感染率。对免疫功能正常的个体，一般不引起疾病，但对免疫功能低下者，它可引起胃肠道、中枢神经系统、肺部疾病和视网膜炎等，其中视网膜炎是最常见的疾病之一，宫内感染者中约15%出现视网膜炎。

症状

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1．先天性或儿童期感染：先天性CMV感染可引起胎儿死亡和流产，存活者常有低体重、肝脾肿大、黄疸、瘀斑、呼吸窘迫、小头畸形、智力发育迟缓、耳聋、癫痫、运动障碍和行为异常；眼部可表现为无眼球、小眼球、视网膜炎或视网膜脉络膜炎，极少数情况下，可引起虹膜睫状体炎。
　　 2．获得性感染：获得性感染见于获得性免疫缺陷综合征及各种原因所致的免疫功能抑制者。全身表现有发热、头痛、肌肉疼痛、咽痛、肝脾肿大、淋巴腺病、食管炎、结肠炎或回肠炎、间质性肺炎、肝炎、大脑炎、心肌炎、关节炎、周围神经病、血小板减少等。
　　 眼部改变主要表现为视网膜炎。患者通常诉说视物模糊、暗点、眼前黑影、闪光感或视力下降等症状。眼底检查可发现散在的黄白色坏死性视网膜病灶，通常伴有轻度玻璃体炎症反应和视网膜出血。
　　 CMV性视网膜炎尚可伴有虹膜睫状体炎和霜样树枝状视网膜血管炎。

并发症

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眼部并发症：CMV性视网膜炎可以引起裂孔源性视网膜脱离，发生率为13.5%～29%；少数患者可出现浆液性视网膜脱离；近1/3的患者出现视神经炎，后期可发生视神经萎缩。此病一般不引起黄斑改变。

诊断

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CMV性视网膜炎的诊断主要根据患者免疫功能低下、典型的眼底改变和全身性病变，对可疑患者应进行实验室检查和辅助检查，帮助诊断和鉴别诊断。
　　 1．血清学检查：测定血清抗CMV抗体可确定患者有无近期的活动性感染，动态测定CMV抗体特别是IgG抗体，抗体效价增加4倍以上，对诊断有重要帮助。
　　 2．病毒分离培养：患者的血、尿、唾液、玻璃体标本或视网膜脉络膜活组织检查标本均可用于病毒分离和培养，发现病毒对诊断有重要帮助。
　　 3．DNA测定：多聚酶链反应(PCR)可用于测定房水、玻璃体、视网膜下液及视网膜组织中CMV的核酸；原位杂交技术可确定眼组织中CMV的DNA，阳性结果支持CMV性视网膜炎的诊断。
　　 4．荧光素眼底血管造影检查：荧光素眼底血管造影可确定炎症的部位、范围及性质。CMV性视网膜炎可出现以下改变：小动脉充盈延迟、出血或色素堆积造成的荧光遮蔽、血管渗漏和相对低荧光（视网膜坏死区）等改变。

治疗

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1．丙氧鸟苷:可抑制疱疹病毒复制，是治疗CMV性视网膜炎的一线药物。成人用量为5mg/kg，静脉滴注，每12小时一次，治疗14～21天后改为维持剂量5mg/(kg.d)，可口服或静脉给药，每周用药5天，应终生用药维持。此药也可用于玻璃体内注射，每次2000μg，每周2次，维持剂量为每周1次。由于反复玻璃体内注射可引起许多并发症，因此主要适用于严重粒细胞减少、不宜进行全身治疗的患者和威胁患者视力的黄斑和(或)视神经损害的患者。已有玻璃体内缓释装置释放丙氧鸟苷来治疗CMV性视网膜炎，发现有较好的治疗效果。
　　 丙氧鸟苷全身应用可引起肾功能障碍、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、肝肾功能障碍、发热、皮疹等多种副作用，因此，在用药过程中应定期检查肝、肾功能和血常规，并注意随访监测其他副作用。
　　 2．Foscarnet (trisodium phosphonoformate，Foscarvir)：治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为90mg/kg，静脉注射，一日2次，连用2～3周，以后改为维持剂量90mg/(kg.d)。也可用于玻璃体内注射，诱导期每次注射剂量为2400μg，每周注射2次，维持期为每周注射1次。
　　 此药可引起肾功能障碍、嗜睡、烦躁、头痛、癫痫等副作用。
　　 3．Cidofovir：治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为5mg/kg，每周静脉注射1次，连用2周，然后改为每两周注射1次。此药可引起肾功能障碍，并可引起葡萄膜炎。