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黄疸

概述

黄疸是指血清胆红素高出正常范围而言,表现为巩膜皮肤及粘膜黄染征象。正常血清总胆红素浓度为1.7~17.1umol/L,其中一分钟胆红素(即直接胆红素)低于3.4umol/L。当总胆红素浓度在34umol/L时,临床即出现黄疸。

病因

胆红素代谢涉及环节较多。胆红素的代谢涉及其形成、运输、摄取、结合、排泌、肝肠循环以及肠道和肾脏的排泄等过程。
  1胆红索的形成:胆红索为血红素的最终产物,来源自血红蛋白、肌球蛋白以及一些呼吸酶。衰老红细胞由肝、脾、骨髓等组织中的单核巨噬细胞系统破坏后,释出血红蛋白、复经组织蛋白酶作用分离出亚铁血红素与珠蛋白。微粒体中的血红素氧化酶在氧和还原性辅酶Ⅱ(NADPH)的参与下,促使血红素中的啉环在α甲烯桥处打开,α桥的碳原子转变为一氧化碳,原有的桥结构为氧原子所取代,释出CO和Fe形成胆绿索。以后再经胆绿素还原酶的作用形成胆红素,这一部分约占总胆红素来源的70%。
  胆红素的来源中另有约30%来自肝脏的亚铁血红素或含铁卟啉蛋白质,脾脏及骨髓幼稚红细胞的血红蛋白,这部分胆红素在溶血性贫血明显增加。小量还来自肌红蛋白和组织内的过氧化氢酶、细胞色索酶等。还有一部分来源不明者,系在胆肝内形成。在恶性贫血,先天性红细胞生成性卟啉血症,Crigler-Najjar综合征明有显著增加。因这部分腮红素产生过程较快及来自红细胞以外的途径,故也称之为“早标记”或“旁路性”胆红素。
  2胆红素的运输:上述形成的胆红素为游离性或非结合型胆红素,系非极性的脂溶性产物,能透过脂质细胞(特别重要的是脑组织细胞),具有毒性作用。但血液中UCB均与血浆白蛋白紧密结合。能透析者仅占其很小一部分,故在一般情况下不透过脂质细胞膜而引起毒性。除非血液中脂肪酸浓度过高,或体内吸收的某些药物(如磺胺类、水杨酸类、碘造影剂)或脂肪酸、胆汁酸等有机阴离子与白蛋白结合、发生竞争性取代作用,则可导致胆红素进入细胞而引起毒性。特别在新生儿、磺胺和水杨酸类化合物可促使胆红素容易进入脑内,从而形成核黄疸。已与白蛋白结合的UCB不能通过肾小球血管膜,不为肾小球所滤过。
  3胆红素的摄取、结合与排泌:UCB经血循环到达肝细胞时、肝细胞浆膜使胆红素与其相结合的白蛋白脱离,通过血窦上皮进入Disse间隙,被肝细胞的微突所摄取,然后与细胞内的Y与Z载体蛋白结合,Y蛋白结合胆红素的能力较Z蛋白强,在一般情况下起主要结合作用,但其结合容量则不如后者。和Y、Z蛋白结合后的胆红素被运载到肝细胞的光面内质网(endiplasmic、reticulum),经其微粒体中尿核甙二磷酸(UDP)葡萄糖醛酸转换酶的催化及UDP葡萄糖醛酸(UDPGA)的作用,使和葡萄糖醛酸结合,形成胆红素葡萄糖醛酸酯即结合型胆红素(conjugutedbilirubin、CB)。苯巴比妥钠能诱导而促使这一过程。如UDP葡萄糖醛酸转换酶缺乏或受到抑制,可影响胆红素的结合,导致血清UCB浓度升高。胆红素与一分子或两分子葡萄糖醛酸结合而分别称为胆红素Ⅰ(单脂)或胆红索Ⅱ(双酯),正常胆汁中主要含双酯。与葡萄糖醛酸结合,是UCB形成CB的重要机制,但近年来还有人指出有一小部分UCB可与硫酸、木糖、葡萄糖相结合而形成CB,后者在胆汁淤积时有所增加。CB为水溶性,不透过脂质膜,对细胞无毒性。由于CB和白蛋白只是疏松结合,可经肾小球滤过,当其血清中浓度超过25umol/L时,尿中即可出现胆红索。经摄取、结合而形成的CB通过肝细胞胆汁分泌器排泌至毛细胆管,进入胆管系统。CB以及一些有机阴离子的排泌主要依赖于胆盐的排泌而随之进入胆管系统,因此某些有机阴离子(如含碘造影剂及一些促进蛋白质合成的类固醇化合物)可和CB的排泌进行竞争,使CB排泌受到影响,故在分析黄疸的形成时也须考虑到这些因素的影响。除此外,尚有部分胆汁为非胆盐依赖性排泌,需有细胞膜上的Na+、K+1-ATP酶泵作用,通过钠浓度梯度的改变以调节YH及电解质传道。少部分胆汁来源自胆小管细胞分泌,而其成分则以碳酸氢钠及氯化钠为主。胆管系统内胆汁所含胆盐的含量虽高出血液中很多倍,其排泌系藉主动耗能过程,并不影响CB的排泌作用。CB的排泌功能虽有最大限率(rate,limiting),但肝细胞储备能力甚强,即使胆红素量形成较多,只要没有明显肝功能损害,一般仍不致引起血液中CB过高现象。值得提出的是,胆汁中的胆红素,有机阴离子的排泌机制与胆汁酸可能并不完全一致,例如Dubin-johnson综合征时反有前者的损害而胆汁酸的排泌功能完好。



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