慢性胰腺炎
别名：Chronic pancreatitis概述
慢性胰腺炎是指由各种不同因素造成胰腺实质和胰管的局部或弥漫性、持续进展性炎症、坏死和纤维化，最终腺泡和胰岛细胞萎缩消失，胰管狭窄、扩张和胰石形成，从而导致不可逆的胰腺组织结构破坏和内外分泌功能减退。
病因
慢性胰腺炎的主要病因在西方及亚太国家是酒精(70%～80%)，其次是营养不良； 在我国，近年来酒精因素逐渐上升为主要因素之一，但胆道疾病的长期存在仍然为主要危险因素。
1．胆管疾病：我国的CP中约占47%～65%。
2．慢性酒精中毒：是发达国家CP的最主要病因，有60%～70%的病人有长期的酗酒史，以35～50岁的男性最为常见。
3．营养因素：多见于热带地区，故又称为热带性胰腺炎(tropical pancreatitis)原因尚未完全明了，本型国内少见。
4．遗传因素：发病率与性别无关，本型CP国内少见。
5．甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）和高钙血症：约有8%～12%的甲旁亢病人发生CP。其始动因素是高钙血症。本型CP在欠发达地区较为多见。
6．高脂血症：家族性高脂血症中Ⅰ、Ⅳ、V型病人易致胰腺炎反复发作。
7．其他因素：自身免疫性疾病、上腹部手术后、肝硬化和血色病、胰供血动脉硬化和邻近脏器病变及胃十二指肠后壁穿透性溃疡等均可引起CP。
8．特发性：占6%～31.5%，多见于年轻人（15～30岁）和老年人（50～70岁），发病率无明显性别差异。
症状
临床表现轻重不一。轻度可无症状或有轻度消化不良，而中度以上的CP可有腹痛、腹胀、黄疸等胰腺炎急性发作症状；胰腺内、外分泌功能不足表现；腹水、感染等。
1．腹痛：约占60%～100%，首次发作时不易与急性胰腺炎区别。腹痛甚剧，为钻痛或钝痛，极少见烧灼痛；部位常在上腹部，可放射至左、右季肋部及背部。开始时，持续几小时到几天，随疾病进展，腹痛日趋频繁，持续时间增加。病人取坐位、前倾位、曲膝位或俯卧位时腹痛可缓解；仰卧位时加剧。酗酒、进油腻食物可诱发腹痛。劳累似乎可使腹痛恶化。机制尚未完全明白。可能与：炎症累及胰腺及胰周腹膜；反复发生的胰腺自身消化性坏死，另外，与并发症如假囊肿、血管栓塞或十二指肠阻塞也有一定关系。
2．胰腺外分泌不足的表现：当胰腺的炎症、萎缩和纤维化使胰酶和碳酸氢盐降到正常的10%时，就会出现明显的脂肪和蛋白质消化不良，随后出现吸收不良，同时还伴有脂溶性维生素，特别是维生素D的吸收不良。25%～30%病人可有脂肪泻。某些病人还可出现水溶性维生素，如维生素B12的缺乏。
3．胰腺内分泌不足的表现：近1/3病人有糖尿病，另外的可在CP的某一时间出现糖耐量异常。糖尿病常在出现临床症状后的10年内发生，首先可能是一过性的高血糖，称为“胰源性糖尿病”，与胰岛的破坏有关。
4．腹块：合并胰腺假囊肿时，可能扪及肿块，并可有压痛和肌紧张。
5．腹水及胸水：有时有腹水，腹水多呈顽固性，量多少不一。腹水的蛋白含量常超过25g/L，炎细胞较少，腹水淀粉酶高于血液淀粉酶。长期CP且有严重营养不良的病人，也可因低蛋白血症而引起全身水肿和腹水。少数病人可出现胸水，多位于左侧胸腔，胸水中含有高浓度的淀粉酶，有时，影像学检查时可见胰腺．胸膜瘘形成。
6．其他：肿大的胰腺假囊肿压迫胃、十二指肠、胆总管或门静脉时，可引起上消化道梗阻、阻塞性黄疸或门静脉高压等。胰腺纤维化累及周围组织时，可造成消化道梗阻和门静脉高压。CP偶可表现为一种特殊的综合征：发热、脂肪坏死、压痛、皮下结节、关节痛和浆膜炎。
典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、糖尿病和脂肪泻。但临床上常以某一或某些症状为主要特征。
并发症
1．胰假性囊肿
假性囊肿是慢性胰腺炎最常见的并发症，约见于25%的病例。多数发生于慢性酒精性胰腺炎，主要见于胰体部。其发生机制可能为胰管破裂，胰液在胰间质内激活，引起胰周围区坏死；胰液泄入小网膜囊，引起局部间质细胞反应，构成一包囊性纤维化膜性壁。随着胰管压力升高，胰液泄漏增多，囊肿也不断增大。
2．胰性腹控积液
约有1%的慢性胰腺炎病例可发生胰性腹腔积液，是由于假性囊肿或胰管内胰液持续泄漏入腹腔所致。约60%的胰性腹腔积液伴有假性囊肿。
3．胰瘘
手术或经皮引流假性囊肿、胰活检等，偶可并发胰外瘘。临床上当发现从皮肤瘘口泄出清亮液体时，应疑及胰瘘，如果泄出的胰液中淀粉酶处于高水平，即可证实诊断。
4．脾静脉血栓形成
慢性胰腺炎可并发脾静脉血栓形成而引起肝外门脉高压。由于脾静脉走行于胰后表面，因此胰周炎症或假性囊肿时脾静脉可受累。4%的慢性胰腺炎患者存在脾静脉闭塞。急性脾静脉血栓形成可伴有急性脾肿大。腹腔动脉造影时细心观察静脉相，可显示曲张静脉和脾静脉缺如。
5．消化道出血
慢性胰腺炎可并发消化道出血，可以是胰病变发展的后果，如发生于胰假性囊肿、假性动脉瘤，或门脉或脾静脉血栓形成时，也可以是与胰病变无直接关系的出血，例如Mallory-Weiss综合征、胃炎或消化性溃疡所致。
6．假性动脉瘤
慢性胰腺炎患者中，5%~10%并发假性动脉瘤，发生的动脉依次为脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉和肝动脉。常与胰假性囊肿合并存在。假性动脉瘤的发生机制可能有：①胰急性炎症时活性胰酶释放，消化邻近的动脉壁；②胰管破裂引起富含胰酶的假性囊肿形成，而此种囊肿正位于动脉旁；③假性囊肿扩张，侵蚀并进入邻近的动脉内。假性动脉瘤可发生出血，常呈缓慢间断性，也可大量急性出血。假性动脉瘤可侵蚀胰管、胆总管、脾、肝和胃肠道，而引起相应的改变。动脉瘤可溃破入假性囊肿，引起后者急剧增大，溃破人后腹腔引起血肿，溃破入门静脉，引起门脉高压和静脉曲张。作增强CT扫描，假性动脉瘤表现为被低度衰减凝血块包绕的血管结构。
7．胰癌
约4%的慢性胰腺炎病例可并发胰癌。但也有认为胰癌的发生与慢性胰腺炎关系不大。有两份调查显示仅6%的胰癌发生于慢性胰腺炎患者。尽管看法不一，但在慢性胰腺炎患者对胰癌保持警惕是必要的。
8．其他
慢性胰腺炎患者也可导致胆总管梗阻或十二指肠梗阻；乜偶有并发骨损害，骨质软化和特发性股骨头坏死。在伴有脂肪泻的患者，常有一种或多种脂溶性维生素吸收不良。50%的严重慢性胰腺炎患者发生维生素B12吸收不良。
诊断
1．病史：有胆道疾病及长期饮酒史，出现上腹痛、腹泻、体重减轻等应疑及本病。结合辅助检查结果才能作出诊断。
2．诊断标准：有明确的胰组织病理学诊断；有明确的胰腺钙化；有典型慢性胰腺炎症状体征，有明显的胰腺外分泌障碍和ERCP等典型慢性胰腺炎影像学特征，除外胰腺癌；超声内镜(EUS)有典型的慢性胰腺炎影像学征象。有以上任何一条表现者可诊断为CP。
治疗
1．戒酒和积极治疗胆道疾病：这是CP的两大主因，从控制病因入手可延缓或避免胰腺的进一步损害以缓解CP的症状。
2．止痛
(1)止痛剂：尽量使用非成瘾性止痛剂，较常用的有对乙酰氨基酚（醋氨酚）、氨酚待因片（乙酰氨基酚和磷酸可待因的复合制剂）等。如不得已使用成瘾性止痛剂时，应避免长期大量应用，以防成瘾。吗啡能使肝胰壶腹部括约肌痉挛，应避免使用。
(2)H2受体拮抗剂：可降低胰液的分泌量，降低胰管内压以达到减轻疼痛的目的。
(3)胰酶的替代：CP病人外分泌不足可使CCK对胰腺的刺激加重，使疼痛加剧。胰酶制剂有可能抑制CCK分泌而使疼痛得到缓解。目前常用的有Creon（得酶通）、Dages（达吉）等。
(4)腹腔神经丛麻醉。
3．胰酶不足的替代治疗：胰酶制剂有助于改善消化吸收不良、脂肪泻。多酶片口服后，其活性可被胃酸破坏90%左右，故疗效效不佳。目前推荐的胰酶制剂应是肠溶型、微粒型、高脂酶含量、不含胆酸。市场供应的胰酶制剂有Creon、Pankcreon、Eruobiol、Panzytral等几种。
4．内分泌不足的替代：主要是糖尿病的治疗。
5．营养：营养不良者给与足够的热能。低脂饮食、少吃多餐加上胰酶制剂，必要时，加用中链脂肪酸以改善消化功能障碍；补充脂溶性维生素A、D、K及水溶性维生素B12、叶酸等。有条件者可应用要素饮食或全肠外营养。
预防
积极治疗胆道疾病；戒酒，不饮含酒精的饮料；补充营养和使用胰酶制剂；控制糖尿病；避免暴饮暴食。
