胰腺肿瘤
别名：胰腺癌概述
胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，发病率近年呈上升趋势。在全球，每年约有20万患者死于胰腺癌。美国每年约有28000到30300新发胰腺癌病例，日本每年新诊断胰腺癌的病例约有1.97万人，男性发病率高于女性。在所有肿瘤中，胰腺癌死亡率在美国居第4位，在日本居第5位，在欧洲居第6位。我国目前尚缺乏大规模的胰腺癌流行病学调查资料，2000年上海市胰腺癌的发病率和死亡率分别为6/10万和5.5/10万，在所有肿瘤中居第8位，死亡率居第5位。
胰腺癌的病因和发病机制尚未阐明，吸烟、高脂肪和动物蛋白质饮食、糖尿病、肥胖等是胰腺癌发病的危险因素。虽然近年来胰腺癌检测手段有了较大进步，治疗上也取得了一些进展，但其预后并未发生显著改观，总体5年生存率不超过5%。因此，加强胰腺癌诊断和治疗的规范化，使胰腺癌患者得到尽早诊断和合理治疗是当前提高胰腺癌远期生存率的重要途径。
病因
胰腺癌的病因至今尚不清楚，但从一些研究及临床资料的分析表明有下列因素可能与胰腺癌的发生有关。
1．吸烟：胰腺癌的发生可能与吸烟有一定的关系，在一些回顾性及前瞻性的研究基础上发现吸烟者的发病危险性要比不吸烟者高2倍，认为烟叶中含亚硝胺等致癌物质，这在动物实验中可诱发胰腺癌。Wynde，认为烟中的致癌物质可通过肝脏排出到胆汁中，返流到胰管内致癌，亦可通过血液进入胰腺，并且大量吸烟可使血脂增高，高血脂被认为与胰腺癌的发病有关。但亦有研究认为吸烟与胰腺癌的发病无关。
2．饮食：有人发现高脂肪、高蛋白的饮食可能与胰腺癌的发病有关。在发达国家中，胰腺癌的发病率都很高，而在贫困国家则就较低，在赤道附近是本病发病率最低的地区。但是他们移民到美国后因饮食习惯的改变而使胰腺癌的发病率明显增高。日本的移民的胰腺癌死亡率要比同时期在日本本土的明显要高。这有力地说明了饮食的改变可能是一个因素。有研究认为有些食物中含有致癌物质，如亚硝胺等，经肠道吸收，经过肝脏排人胆汁，胆汁反流入胰管内则成为一种对胰管的长期刺激因素。而高肉食及脂肪饮食可引起胆囊收缩素-促胰酶素(CCK/PZ)水平的升高，长期的高水平可致胰腺组织的增生和肥大，这可能增加了胰腺对各种致癌物刺激的敏感性而导致癌变。病理上胰头导管腺癌最为多见，这可能是因为胰头的胰管接触反流的胆汁的机会最多，这种推理可能有一定道理。
3．胰腺炎：长期的慢性胰腺炎及外分泌功能的不足和胰腺癌的发生已被认为是相关的因素，慢性胰腺炎患者的胰腺癌发病率明显高于正常人。另一方面慢性胰腺炎又是胰腺癌的伴发病，因胰导管腺癌往往引起导管梗阻，管腔内压增高，胰液外溢而致发生慢性胰腺炎，因此，胰腺癌往往与慢性胰腺炎并存。
4．糖尿病：有学者认为，胰腺癌的发生与糖尿病密切相关，糖尿病患者胰腺癌的发生率比正常人群的发病率高2～4倍。这表明胰腺癌的发生可能与糖代谢异常有一定关系。Wynder等发现在他们研究的糖尿病患者群中胰腺癌的死亡率要比预期高。Moossa认为胰腺癌和糖尿病之间是有联系的。临床研究表明80%以上的胰腺癌糖尿病并存的病例在确诊癌以前2～3个月才发生糖尿病，这就支持了癌本身具有产生糖尿病的作用。且统计资料亦表明20%～60%胰腺癌患者可有糖耐量曲线的改变，有人将这一现象解释为肿瘤堵塞胰管引起慢性炎症而降低了胰岛细胞的功能，然这一论点尚无证据证实，亦有人解释为这类患者可能对胰岛素的反应有下降。
5．致癌物质：亚硝酸胺类物质被认为可以导致胰腺癌的发生，亦已被动物实验所证实，并且诱发的肿瘤皆来自胰管上皮细胞，与人类的很相似。因此，在日常生活中应避免过多食用含亚硝酸盐的东西，如食物的防腐剂、酸菜等。工业化因素作为某种职业原因可被怀疑与胰腺癌发病率增高有关，如与汽油密切接触的工作者其发病率明显高于对照组。但是对其他很多物质，包括金属类，化学类，灰尘，物理性或放射性物质进行研究，都未能被证实与胰腺癌的发生有关。
6．其他因素：曾有人认为饮酒可能导致胰腺癌的发病率增高，但从未被证实酒精与胰腺癌有何相关性。又有人发现内分泌因素可能与胰腺癌的发病有一定关系，根据是男性的发病率一般比女性要高，但年龄大的绝经后的妇女发病率却比男性多。Soloway和Sommers发现患胰腺癌的妇女中的子宫内膜及卵巢皮质层的增生发生率，以及其他内分泌疾病的发生率很高。
症状
1．上腹胀满、不适、疼痛为最主要的临床症状。上腹不适出现较早，但限制进食量可以减轻症状，所以常被忽视。当肿瘤侵及后腹膜神经组织，病人出现腰背疼痛，有时呈束带感，弯腰、前倾、侧卧位稍可缓解，这种典型胰性腹痛体位说明肿瘤已属晚期。
2．黄疸：胰头癌的重要症状，表现为进行性加重，可有轻度波动，但不会完全消退。有些患者常以无痛性黄疸为首发症状。
3．体重减轻：在胰腺癌中表现最为突出，以体重快速、进行性下降为特点。
4．症状性糖尿病：胰腺癌患者可以在出现各种症状之前几个月表现出糖尿病征象，或原有糖尿病者突然病情加重，血糖难以控制，此时血糖突然无规则的改变可能是胰腺癌的首发症状。
5．消化道出血：主要在上消化道，有黑便、呕血等症状，脾、门静脉瘤栓也可引起门脉高压造成大出血。
6．血栓性静脉炎：胰腺癌患者可有血管血栓形成，多发于下肢，并可以此为首发症状。胰体、尾癌较胰头癌更多见。
7．其他：由于长期顽固性腹痛，影响进食和睡眠，可有焦虑、抑郁、烦躁及人格改变等精神症状，可有小关节炎症以及皮下脂肪坏死，还可出现睾丸痛。
诊断
1．症状：上腹不适、疼痛，明显的乏力和食欲不振，与体位（平卧位常加重）有关的腰背痛，进行性消瘦等。
2．体征：黄疸可呈波动性并进行性加重，晚期可扪及上腹包块，常伴有明显压痛。梗阻性黄疸伴无痛性胆囊肿大，称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义。早期胰腺癌无特异性症状与体征。
3．辅助检查
(1)实验室检查
①血清学检查：癌胚抗原(CEA)及糖抗原决定簇CA19-9、CA242、CA50联合检测，可提高试验的敏感性和特异性。
②胰腺外分泌功能检查：主要有粪便苏丹Ⅲ染色和尿BT-PABA试验，仅作为辅助性检查。
③一般检查：包括血、尿和粪便常规、肝功能、血糖、葡萄糖耐量等。
(2)影像学检查
①超声检查：B超是最普遍的初步检查手段，对肝内外胆管有无扩张较为敏感。
②CT检查：对胰腺癌检查的敏感性可达90%，能明确肿瘤浸润范围及转移情况。
③MRI：可以作为CT检查的补充，MRCP（磁共振胰胆管造影）对胰腺癌的诊断与ERCP相似，而且无创、无并发症。
④ERCP：对胰腺癌的诊断优于B超和CT，尤其是对胰头癌胰胆管浸润的显示最有价值。
⑤PTC（经皮肝穿刺胆道造影）：对梗阻性黄疸可明确胆道梗阻的部位及程度。有助于鉴别诊断。
⑥超声内镜：对诊断胰腺癌和周围血管的浸润均有价值，但尚未普及，而且影响因素较多。
(3)组织细胞学检查：B超或CT引导下的细针穿刺，细胞学检查和组织病理检查特异性达100%，几乎没有假阳性。
治疗
1．化学治疗：对不能切除的胰腺癌患者，在姑息疗法基础上给予适当化疗。可选用下列联合化疗方案。
(1)CF方案：环磷酰胺(CTX)8～10mg/( kg·次)，静滴，每周2次；氟脲嘧啶(5-FU) 10mg/( kg·次)，静滴，每周2次，6周为一疗程。
(2)SMF方案：链佐霉素(Streptozotocin STZ)第1、2、5及6周分别静注一次，剂量为18mg/m2，丝裂霉素(Mitomycin MMC) 10mg/m2，第一周静注；5-FU第1、3、5及6周分别静注一次，剂量为600mg/m2。第9周开始再重复一个疗程。美国一份报告应用SMF方案治疗23例胰腺癌患者，43%有效。平均存活时间达6个月，其中4例存活1年以上。但毒性反应较大。
(3)FAM方案：5-FU第2、5及6周，各600mg/m2静注。阿霉素(Adriamycin) 30mg/m2，第1、5周静注；丝裂霉素10mg/m2，第1周静注。Bitram等报告15例胰腺癌患者应用FAM方案治疗6周，6例(40%)有效，其中一例症状完全缓解，5例存活1年以上。
(4)MFV方案：第1天先静脉推注VCR（长春新碱）1mg。30分钟后静脉推注MMC10mg。然后静滴5-Fu 500mg，连续滴注5天。间隔4周用药1次，3次为一疗程。
2．放疗加化疗：与放疗联合应用，化疗用5-FU10mg/( kg·次)，静滴，每周2次，6周为一疗程。
3．免疫治疗
常用的抗肿瘤免疫制剂有：
(1)左旋咪唑：每天150mg，分3次口服，一般每2周连服3天，通常与放疗或化疗同时应用；
(2)胸腺素制剂：常用量为10mg/( kg·次)，每1～2周1次，皮下或肌肉注射；
(3)干扰素诱导剂：聚肌胞(Poly I:C)，每次1～2mg，肌注，每2～3天1次，3个月为一疗程；
(4)转移因子(TF)：一般将TF注射于淋巴回流较丰富的上臂内侧或腹股沟下端的皮下或肌肉内，每天1～2支，连续5～7天后改为每周1～2支，半年为一疗程；
(5)免疫核糖核酸(IRNA)：一次注射2～5mg，每周注射1次，3～6个月为一疗程，注射部位为上臂内侧腋窝或腹股沟下端的皮下。
预防
戒烟、多食新鲜蔬菜和水果，对降低胰腺癌的发生率有一定帮助，但更重要的早期发现、诊断和治疗。
监测高危人群是早期发现和诊断胰腺癌的重要途径。胰腺癌的高危人群包括：①年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的患者；②有胰腺癌家族史的患者；③突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，很快形成胰岛素抵抗者；④慢性胰腺炎患者；⑤患有导管内乳头状黏液瘤等癌前病变的患者；⑥有家族性腺瘤息肉病的患者；⑦良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的患者；⑧长期吸烟、饮酒和接触有害化学物质的人。对以上高危人群进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，使早期确诊成为可能。
