首页 > 就诊指南 > 常见疾病 > 前列腺肿瘤

前列腺肿瘤

  别名:前列腺癌症

概述

前列腺癌发病率呈明显的地理和种族差异,如加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,东亚地区最低,相差百倍以上。在美国,前列腺癌是男性发病率最高的恶性肿瘤,尤其是非裔美国人,2005年新增病例232090例,死亡30350例。亚洲前列腺癌发病率远低于欧美国家,但是近年来呈上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71人/10万人口,1997年升高至2.0人/10万人口。
   1992~1999年间美国新增白人前列腺癌患者中86%是局限性的;自1991年以来远处转移前列腺癌病例数每年以17. 9%递减;局限性前列腺癌患者5年生存率近100%,远处转移患者5年存活率为33.5%;1983~1985年间前列腺癌患者5年总体生存率为75%,而1995~2000年间提高到99%。这些变化归功于前列腺特异性抗原(PSA)用于前列腺癌普查、积极预防和治疗水平的提高。

病因

前列腺癌流行病学研究表明,年龄是最明显的危险因子,随着年龄增长,前列腺癌发病率也明显升高。另一个重要危险因子是遗传,如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍;两个或两个以上直系亲属患前列腺癌,相对危险性增至5~11倍;有前列腺癌家族史的人比无家族史的患病年龄要提早6~7年。
   日本男性前列腺癌发生率是北美男性的1/30,可是北美的日本移民生活1~2代后,其后裔的前列腺癌死亡率达到当地居民的1/2。这表明,饮食和环境因素在前列腺癌发生中也起重要作用。重要的危险因素包括高动物脂肪饮食、红色肉类的消耗量、肥胖、吸烟量、白酒饮用量和低植物摄入量等。大豆及豆制品、绿茶、番茄、红葡萄酒等有可能降低前列腺癌发病率。前列腺癌与机体内维生素E、维生素D、胡萝卜素、硒等水平低下关系密切,而与总蛋白质、碳水化合物、镁、锌、铁、铜等无相关性。这些危险因素并不能确定为存在因果关系的病因。不过,重视这些危险因素,在降低前列腺癌的发生率上还是有一定的效果。
   前列腺癌发病危险因子还包括性活动和职业等社会因素。性活动方面:首次遗精年龄越小,危险性越大;有手淫习惯者危险性较高;再婚者危险性最高;性传播疾病,尤其是淋病,可增加前列腺癌的危险性2~3倍;等等。性行为活跃者,体内有较高的睾酮水平,或许促进了前列腺癌的发展。输精管结扎术与前列腺癌之间的关系仍有争议。职业方面,如农民和从事镉职业的工人等,患前列腺癌的机会大。
   遗传因素决定了临床前列腺癌的发生发展,外源性因素可能影响潜伏型前列腺癌发展至临床型前列腺癌的进程。外源性因素只是危险性因子,具体作用仍是未来前列腺癌流行病学研究的重点。

症状

早期前列腺癌的临床症状多呈隐匿性,一部分患者甚至是在接受前列腺电切术或开放手术中才被发现。许多患者是在体检时经直肠指检发现前列腺硬结或质地硬,或常规行血清PSA检查时发现异常升高而进一步就诊的。前列腺癌的临床表现和良性前列腺增生症类似,以排尿障碍为主;晚期则以局部浸润或远处转移症状为主。
   1.排尿功能障碍症状
   前列腺癌患者的排尿功能障碍一般呈渐进性或短时期内迅速加重,表现为尿频、排尿费力、尿线变细、排尿不尽感、夜尿增多、排尿困难、充盈性尿失禁,甚至反复尿潴留。起源于外周带前列腺癌对后尿道管腔压迫较少且较晚,因此排尿障碍的症状不易察觉;而来自尿道周围腺体的前列腺癌患者可早期出现下尿路梗阻症状。当外周带前列腺癌患者出现排尿障碍时,预示前列腺癌已发展至晚期。
   外周带起源的前列腺癌易侵犯膀胱直肠间隙的组织器官,如精囊、输精管、膀胱颈以及输尿管下端。前列腺癌患者的血尿发生率虽然仅为15%,但有时可以引起严重的肉眼血尿,易与膀胱癌混淆。可能原因是梗阻致膀胱颈部或后尿道表面血管丰富且易破损,或肿瘤侵犯膀胱三角区和前列腺尿道部所致。
   老年人突然出现血精时应考虑前列腺癌的可能性。前列腺内膜样癌可以在疾病早期出现血精。如肿瘤侵犯并压迫输精管会引起患者腰痛以及患侧睾丸疼痛,部分患者还诉说射精痛。癌灶突破包膜侵犯阴茎海绵体的盆腔神经丛的分支时,可出现会阴部疼痛及勃起功能障碍等症状。前列腺癌较少浸润、破坏尿道外括约肌,故真性尿失禁少见。前列腺癌向直肠方向发展时,可以压迫直肠,出现便秘、腹痛、便血或间断性腹泻等异常表现,类似直肠癌的表现。
   当前列腺癌向膀胱腔内发展并浸润三角区时,可引起不同程度的膀胱出口梗阻和(或)输尿管开口受压,发生急、慢性尿潴留或肾积水。当出现双侧肾积水时,表现为上尿路梗阻症状,最终将导致肾功能不全,表现为少尿、无尿、全身水肿、腹水、高钾血症等。
   2.转移所致症状
   前列腺癌首诊时可以是转移性症状,其中以转移性骨痛最为明显,而无下尿路梗阻症状。最常见的转移部位是盆腔内淋巴结群及全身骨骼。
   (1)骨骼转移:常见转移部位依次是脊椎的胸、腰部、肋骨、骨盆,股骨、胸骨和颅骨转移比较少见。表现为持续的、剧烈的腰、背、髋部疼痛及坐骨神经痛,疼痛严重程度可影响预后。病理性骨折以股骨和肱骨为多见,脊椎骨折少见,不过可引起截瘫。部分患者出现骨髓抑制症状,表现为出血、白细胞水平低下或贫血。80%的前列腺癌骨转移为成骨性改变。
   (2)淋巴结转移:常无明显症状。髂窝淋巴结肿大压迫髂静脉导致下肢水肿和阴囊水肿,腹主动脉旁淋巴结肿大可压迫输尿管或局部病变浸润输尿管开口,而引起单侧或双侧肾积水,继发少尿、腰痛、尿毒症等。
   (3)内脏转移:肝转移表现为肿大、黄疸、肝功能异常;胃肠道转移表现恶心、呕吐、出血、上腹痛等。
   (4)远处实质器官转移:肺转移表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、胸腔积液;肾上腺转移表现为肾上腺功能不全、乏力;睾丸转移表现为睾丸、精索结节样病变。
   (5)神经症状:前列腺癌伴神经症状者达20%,原因是脊椎转移导致脊髓被压迫或侵犯。压迫部位常在马尾神经以上,胸椎T1~6最多见。表现为疼痛、知觉异常、括约肌功能失常、四肢疲软无力等。颅脑转移多数无明显症状,可引起头痛、嗜睡、复视、吞咽困难等。垂体转移可致失明。
   (6)内分泌症状:前列腺癌可出现库欣综合征和抗利尿激素分泌异常,表现为疲乏、低钠血症、低渗透压、高钙血症或低钙血症。
   (7)恶病质:前列腺癌晚期会出现全身情况恶化、极度消瘦、DIC、严重贫血等表现。

诊断

早期前列腺癌的临床症状多呈隐匿性,诊断主要依靠检查。最常用的检查方法为直肠指诊、经直肠超声和血清前列腺特异性抗原(prostatic specific antigen, PSA)检测。三者联合应用可明显提高前列腺癌的检出率。直肠指诊发现前列腺坚硬结节应想到前列腺癌可能。超声检查前列腺癌多表现为低回声病灶。前列腺癌大都伴有血清PSA升高,明显升高者多数伴有转移病灶。经直肠B超前列腺穿刺活检诊断前列腺癌准确率较高。CT和MRI可帮助判断肿瘤有无侵犯包膜或精囊,以及盆腔淋巴结的转移情况,对肿瘤的诊断和分期有参考价值。全身核素骨扫描可较早发现骨转移病灶。
   1.细致的直肠指检(DRE)有助于前列腺癌的诊断和分期。典型的前列腺癌直肠指检征象是前列腺坚硬如石头、边界不清、不规则结节、无压痛、活动度差,但是差异大,浸润广、高度恶性的癌灶可能相当软。前列腺结节还必须与前列腺结石、肉芽肿性前列腺炎、结核性前列腺炎等良性病变相鉴别。
   直肠指检可发现前列腺周缘区的病灶,而中央区、前列腺前部及移行区的肿瘤,尤其是小于0.5cm的肿瘤病灶,就难以触及;而且主观性强,对比性差。所以,现在不推荐直肠指检作为前列腺癌筛查方法。
   直肠指检诊断前列腺癌的准确率与血清PSA水平存在一定关系。有报道比较PSA水平和直肠指检检出率的关系后发现,受检者血清PSA 0~1.0ng/ml、1.1~2.5ng/ml和2.6~4.0ng/ml时直肠指检的准确率分别为5%、14%和30%。
   2.血清PSA是目前诊断前列腺癌、评估各种治疗效果和预测预后的一个重要且可靠的肿瘤标记物。健康男性血清PSA值一般为0~4ng/ml,主要以cPSA形式存在。就同一正常个体而言,血清PSA水平是相当稳定的,年变化率在0.5ng/ml以下。
   (1)PSA相关指标及其应用:为了提高PSA灰区(4~10ng/ml)患者的前列腺癌检出率和准确率,近年来采用了一些基于PSA发展的相关指标,如f/tPSA、cPSA、c/tPSA等。这些指标在诊断前列腺癌,以及减少不必要前列腺穿刺活检中,已显示出较好的临床价值,但仍有待于循证医学来规范其标准值和使用范围。
   ①年龄相关PSA:年龄相关PSA是针对不同年龄组设立不同的血清PSA正常值范围,从而提高不同年龄人群中前列腺癌的检出率,在早期诊断方面有一定价值。男性随着年龄增加,PSA水平相应升高。
   ②PSA密度:PSA密度(PSA density,PSAD)是指单位体积前列腺的PSA含量,以PSA值与前列腺体积之比表示,正常值<0.15。对于PSA灰区患者,PSAD临界值为0.19时诊断前列腺癌的特异性>70%。
   1994年Kalish首先提出移行带PSA密度(PSAT)这个概念,即血清PSA水平与前列腺移行带间的比值。对PSA灰区的患者,PSAT以0.35ng/(ml·cm3)作为临界值时,诊断前列腺癌的敏感性和特异性分别达86%和89%。
   对于PSA灰区患者,前列腺体积较小时<40ml),fPSA/tPSA低于临界值时肿瘤可能性大;而前列腺体积较大时(≥40ml),PSAT值越高,前列腺癌的可能性越大。
   ③PSA速率:通过对同一患者连续检测血清PSA,可以得到PSA速率(PSA velocity,PSAV)和血清PSA倍增时间(PSADT)。PSAV是指血清PSA水平的年均升高幅度,临界值为0.75y/(ng·ml)。前列腺癌患者的PSAV的特点是,在缓慢升高的基础上突然快速升高,可以比临床表现提前7~9年出现。因此,PSAV的优势在于能纵向比较同一患者每年PSA水平变化的幅度,可以早期发现前列腺癌患者,尤其是生化复发的重要预测指标。
   ④f/tPSA:单独检测fPSA对前列腺癌诊断的意义不大,可是f/tPSA可以显著提高tPSA灰区时前列腺癌的检出率。目前临床上f/tPSA临界值≤18%应用较广泛。f/tPSA与前列腺体积有一定关系,当前列腺体积<40cm3时,f/tPSA才有鉴别诊断价值。
   ⑤cPSA及其相关参数:除cPSA外,还有cPSA的相关参数,包括cPSA百分比(c/tPSA)、cPSA密度(cPSAD)及cPSA移行区指数(cPSA-TZ)。临界值为2. 5ng/ml时,血清cPSA诊断PSA灰区前列腺癌患者的敏感性为87%,特异性为42%;如果cPSA和f/cPSA相结合,可使敏感性提高到83%,特异性至54%。以cPSA-TZ的临界值为0.31时,诊断前列腺癌的敏感性为93%,特异性可增至72%。由于前列腺肿瘤组织比良性组织每克增加的PSA多,cPSA-TZ和cPSAD在发现前列腺癌上更有价值,特别对于体积小的前列腺。
   (2)PSA的临床应用:PSA可以用于前列腺癌普查。男性应从45岁开始检查PSA,有前列腺癌家族史可以从40岁开始。PSA<2.0ng/ml时,如果DRE阴性,两年一次的检查并不会漏诊一个可治愈的肿瘤。对于那些有家族史或有侵袭性倾向的前列腺癌患者来说,更频繁、更集中的检查也是必要的。
   以PSA≥4.0ng/ml作为异常时,其诊断前列腺癌敏感性为87%、特异性为27%;以PSA≥2.0ng/ml作为异常时,其敏感性为96%、特异性只有13%。可见PSA缺乏足够的特异性,会导致许多PSA≥4.0ng/ml患者接受不必要的前列腺穿刺活检。为了减少这种不必要的穿刺活检,临床医师可以同时结合PSAD、PSAV、年龄相关PSA等来综合判断。
   对于PSA≥10ng/ml的患者,可以直接进行前列腺穿刺活检来明确诊断。对于PSA灰区患者,目前临床一般先参考f/tPSA比值。f/tPSA临界值的选用应个体化。如果希望检出更多的肿瘤患者,以27%作为分界值时,其特异性仅为30%,但敏感性却从87%升高到94%;如果为了避免不必要的活检,同时又保证与tPSA相似的敏感性,可选f/tPSA≤21%为临界值,敏感性为84%,23%的患者可避免不必要的活检。
   血清PSA检查是前列腺癌客观评价指标,其水平受许多因素的影响,除了年龄外,还有一些因素,如前列腺体积和肿瘤体积、射精、医源性因素等。
   4.经直肠超声检查
   超声检查是前列腺癌影像学检查的首选方法。前列腺超声检查有经腹、经直肠、经尿道三种途径,其中以直肠超声检查最常用。经直肠超声检查( TRUS)可以清晰显示前列腺内结构、移行区和血流变化,精确测量前列腺和前列腺内肿块体积。前列腺癌好发于外周带,解剖位置上在直肠前侧,非常适合TRUS。
   TRUS可发现直径>5mm的癌灶。随着超声技术的发展,传统灰阶、二维TRUS发现前列腺癌不理想的状况将得到显著改善。对于PSA水平升高伴直肠指检阴性或阳性的患者,TRUS可以提高前列腺内病灶或系统穿刺活检的成功率。
   典型的前列腺癌二维灰阶TRUS声像图为外周带或移行区低回声,占70%左右。由于约30%或更多的前列腺癌灶呈等回声或高回声,另外,部分低回声病灶也可能是良性或炎性结节,因此,TRUS诊断前列腺癌的价值不如PSA和DRE。现阶段,灰阶TRUS只用于前列腺系统穿刺活检。
   灰阶TRUS的典型前列腺癌声像图表现为前列腺体积增大,左右不对称,形态不一致;包膜异常隆起,连续亮线中断有破坏,局部层次不清;内部回声不均匀,病灶常出现在后叶或左右侧叶,内外膜结构界限不清;侵犯邻近组织,可在精囊、膀胱、膀胱直肠窝或直肠壁探及肿块回声,或有膀胱颈部不规则增厚,突人膀胱。TRUS可以发现前列腺内50%未触及的肿瘤;与TRUS未能发现的肿瘤相比,这些肿瘤体积较大,病理分期更差;前列腺内阳性检出率为17%~57%。TRUS预测前列腺外浸润的敏感性为23%~66%,特异性为46%~86%,阳性检出率为50%~62%,阴性预测率为49%~69%。
   Sauvain等认为,能量多普勒超声(PDUS)诊断前列腺癌的敏感性高达92.4%,并能发现是否存在穿透包膜的血管,从而评价前列腺癌包膜外扩散情况。PDUS可以提高8点前列腺穿刺活检的准确性。穿刺前用PDUS扫描前列腺获取血流供应情况和可疑癌灶位置等,前列腺体积< 50cm3,普通灰阶超声的检出率为48.08%,PDU为55.36%,后者中70%可以显示血管不规则分布,并减少穿刺点,同样能获得准确结果,因此提高了前列腺穿刺活检的敏感性和特异性。对于前列腺癌复发肿瘤,PDUS联合TRUS诊断的敏感性和特异性分别为93%和100%,阳性预测值和阴性预测值分别为100%和75%。由于彩色多普勒超声(CDUS)和PDUS对小血管、低灌注的前列腺癌的显现价值有限,以及前列腺癌灶周围血管过度形成只有21.4%,故单独使用发现前列腺癌的价值不大。
   3D超声显像和PDUS技术联合使用能重建前列腺血流真实的解剖图像,对判断血管的变化很重要。Unal等用三维对比增强显像前列腺癌,阳性预测率为87%,阴性为79%。3D显像的敏感性高于DRE、灰阶TRUS及PDUS,但不如PSA,所以联合3D超声显像和PSA水平诊断前列腺癌更有临床价值。不过,3D超声不能发现直径为1~2mm的小卫星癌灶。
   TRUS除了应用于前列腺癌的诊断,还可以用于对各种治疗的监测和疗效评价,尤其是对前列腺癌去雄激素治疗的监测。应用PDUS比较了前列腺癌患者在去势术前和术后前列腺体积和肿瘤血管阻力指数的变化,发现前列腺体积和阻力指数在去势术后均很快出现减小,而且血流出现动态变化的时间要早于前列腺体积缩小的时间,这与组织学上的发现相吻合。TRUS可以动态显示前列腺癌治疗前后肿瘤体积和肿瘤内血流变化,较客观评价治疗效果,以便决定是否维持原有治疗方案,或采用其他治疗方案。TRUS还可以引导前列腺癌进行冰冻治疗和射频消融,并在近距离放射治疗中协助精确放置放射性粒子等。
   5.经直肠前列腺穿刺活检
   现在基本不采用经直肠前列腺随意穿刺活检,而是在TRUS引导下,不仅对明确或可疑病灶进行穿刺,还对前列腺进行分区,以便系统地穿刺。检出率受前列腺体积、年龄等影响,代替灰阶TRUS引导前列腺穿刺活检,能显著提高首次和第二次穿刺的阳性率。
   (1)患者选择:直肠指检发现前列腺结节和血清PSA>10ng/ml的患者,都应该接受前列腺穿刺活检。PSA 4~10ng/ml时,如果PSAD>0.26ng/(ml·cm3)和(或)f/tPSA<18%,或TRUS、CT、MRI发现前列腺有可疑病灶时,均必须进行前列腺穿刺活检。
   (2)穿刺活检的方法患者的准备:首先是向患者介绍穿刺活检的过程、目的、风险和价值。对于那些太紧张的患者可以适当应用镇静药。经TRUS穿刺前,要求患者排干净大便,必要时使用开塞露或灌肠。常规检查血常规和出凝血时间。穿刺前如患者使用抗凝药物,则应停用。有严重肛门疾病或肛门改道的患者则不能进行,而严重糖尿病、严重脑、心血管疾病、出血倾向和凝血障碍的患者应慎重;如必须活检,应做好各种应急措施,以防发生意外和继发菌血症等。
   穿刺活检的步骤:①患者常取左侧卧位,并尽量靠近床边;②专用直肠探头,频率一般为5~7.5MHz,如果用PDUS指引时,可用9MHz,并配以专用穿刺架,18~20G、长20cm的穿刺针或枪;③TRUS获取前列腺情况,设计穿刺区域和针数;④穿刺时避开较大的搏动性血管,深度1cm;如果病灶明确,则在结节上穿刺2针,其他不同部位再穿刺3~4针;如果病灶可疑或不明确,以前常规采用前列腺系统6点穿刺活检,现在认为至少10点,增加外周区和中央区穿刺点;⑤穿刺时局部麻醉,多应用利多卡因凝胶,尤其是对年龄大或心理焦虑的前列腺癌患者。一般10~15分钟即可完成从检查到穿刺的全过程。
   穿刺活检后处理:①预防性口服抗生素,连用1~3天;②嘱患者多饮水,保持大便通畅,注意观察术后反应,如血尿、血精、便血等,发现异常后随时就诊,及时处理。
   (3)穿刺活检:针数TRUS引导下6点前列腺系统穿刺活检术是标准术式,被称为“金标准”。穿刺点平均相距1cm,六点分别在前列腺中叶旁两侧矢状面上的基底部、中部和尖部。首次穿刺诊断前列腺癌的准确率为28.5%,对于前列腺体积<40 cm3,应该是可行的。
   回顾性分析大量临床资料后发现,常规6点系列穿刺活检存在缺陷,即外周区穿刺点太少,易漏诊好发于外周带的肿瘤病灶。6点系统穿刺阳性检出率还随着前列腺体积增大而下降。Uzzo等对1021例接受标准的经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术的患者进行比较研究后指出:对于前列腺体积<50ml的患者,活检阳性率为38%;而对于前列腺体积> 50ml的患者,活检阳性率仅23%(P<0.05)。显然,对于前列腺体积较大的患者,穿刺点数有必要个体化,如增加外周区和移行区穿刺点的13点穿刺法,
   (4)关于重复穿刺:对于PSA 2.5~10ng/ml的患者,常规TRUS首次前列腺穿刺活检的阳性检出率为47.05%,第2次可以检出5.6%。为了提高穿刺总的检出率,对首次前列腺穿刺活检阴性的患者,有必要进行重复穿刺。重复活检可以在6周后进行,不增加疼痛和并发症。
   重复穿刺的依据:①tPSA水平:PSA值为4~10ng/ml的前列腺癌患者,第一次和第二次穿刺阳性率分别为22%和10%,而且第二次中84%在外周区,16%在移行区。在预测重复穿刺阳性率上,一般认为f/tPSA<30%和PSA-TZ>0.26ng/(ml·cm3)的患者更有穿刺价值。因此,如果PSA>10ng/ml的患者,第一次穿刺阴性,肯定要重复穿刺;如果PSA介于4~10ng/ml,则可以依据f/tPSA和PSA-TZ值来判断,两次穿刺间隔时间为6~12个月。②病理学检查:如果第一次穿刺阴性,但出现了高级上皮内瘤,需要重复穿刺,尤其是同时伴有PSA水平高(>10ng/ml)和异常DRE或TRUS发现。③前列腺体积:考虑到6点系列穿刺的标本总量为90mm的前列腺组织(6mmX15mm),在前列腺体积>45cm3和移行区>22. 5cm,6点穿刺肯定是不够的,必须增加穿刺点。前列腺体积> 50cm3时,一般为12~15点。
   重复穿刺的技巧:大部分前列腺癌起源于外周区,重复穿刺提高检出率主要在外周区,达96%,而移行区单独检出率仅为1.8%~2.4%。因此,重复穿刺应增加前列腺尖一背部的针数。
   关于穿刺活检停止的问题,Dj ava等比较了前列腺穿刺活检第一、第二、第三和第四次的肿瘤检出率分别为22%,10%,5%和4%;局限性肿瘤依次为58.0%,60.9%,86.3%和100%,而且,第三和第四次检出的肿瘤Gleason分级、分期和肿瘤大小均低。第一次和第二次的穿刺并发症一致,但后2次要增多。因此,第二次复穿刺可以进行,第三次或第四次应尽量避免,除非是高度怀疑或(和)前两次穿刺仍高度怀疑者。
   (5)穿刺组织病理学:诊断前列腺穿刺标本Gleason评分与随后的根治术标本Gleason评分间普遍存在偏差,符合率仅为42%;穿刺活检Gleason评分偏低达49%,偏低2分以上27%,评分偏高为9%。Gleason评分2~4时穿刺标本评分容易偏低,而8~10时评分易偏高。
   当Gleason评分<4时,尤其同时伴穿刺阳性针数少时,应重复活检;当Gleason评分>7时,分析前列腺穿刺阳性针数比例在前列腺癌精囊浸润和非浸润组差异有显著性意义,可以弥补Gleason评分在临床指导作用中的欠缺,筛选出有侵袭性病例。不过,穿刺标本Gleason评分偏差与前列腺体积、患者年龄、血清PSA水平、穿刺阳性针数比例、分级及病理分期无关。
   (6)穿刺的并发症:TRUS指引下的前列腺系统穿刺活检术是安全的,很少需要住院治疗。主要并发症有血尿、血便、血精,罕见前列腺脓肿、高热、败血症等严重感染。出血最常见,大约有50%的患者表现为肉眼血尿,穿刺前列腺中线部位会使这样的并发症升高。如肉眼血尿显著,可用导尿管或膀胱冲洗以排出血凝块。穿刺结束后行直肠指诊可以明确有没有直肠出血,如发现显著的直肠出血,可以将合适大小的阴道棉条润滑后塞入直肠留置几小时可有效止血。很少需要内腔镜在直肠内行止血。前列腺活检后很少感染,发生率仅为2.5%。预防性应用抗生素能降低感染的发生。感染患者如发热、寒战、尿路感染等一般在门诊即可治愈。
   6.CT和MRI对前列腺内癌灶的诊断率均不高,但能显像盆腔淋巴结转移、前列腺包膜外浸润情况、远处脏器转移灶等,对临床分期有一定的帮助。随着影像学检查技术和材料的改进,在提高前列腺癌检出率上有所突破,如3D质子磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS).
   (1)CT检查:常规CT平扫时,不能分辨出前列腺的周边带、中央带及移行带,而且前列腺癌低密度癌灶与正常腺体相似;强化CT扫描时,可发现前列腺密度正常或小片状低密度灶或前列腺外形局限性轻度隆起,但总的来说,CT对局限陛前列腺癌的诊断率相当低。CT预测前列腺包膜外侵犯的敏感性为2.5%~75%,特异性为60%~92%;判断精囊浸润的敏感性为5.8%~33%,特异性为60%~90%。
   CT对前列腺癌转移灶的敏感性也较低,如不能辨别小淋巴结或肿瘤微浸润造成假阴性,分不清增大的淋巴结是由于炎症或是肿瘤转移引起导致假阳性。CT对血清PSA>20ng/ml的前列腺癌患者,淋巴结转移阳性检出率只有1.5%。事实上,CT对前列腺癌临床分期的价值不大。近年来,CT更多用于前列腺癌放疗前剂量图的计算和指引近距离放疗时的粒子精确放置,后者效果明显优于超声。
   (2)MRI检查:MRI具有较好的组织分辨率和三维成像特点。前列腺外周带T2加权像中高信号区内出现低信号征象时,前列腺肿瘤的可能性大,准确性达80%。起源于中央区及移行区BPH的MRI信号与前列腺癌相似,而且外周区T2加权出现低信号也不是前列腺癌所特有的,所以MRI不能诊断发现前列腺癌,尤其是前列腺内微小肿瘤。不过,MRI可以区别局限性与侵犯性前列腺癌。预测前列腺癌侵犯包膜或包膜外浸润的准确率达70%~90%。
   前列腺癌MRI分期往往偏高,原因可能是:①前列腺癌一般为散在性、多灶性,而且肿瘤浸润范围在辨别上存在主观性或部分伴有前列腺炎;②MRI可能因前列腺炎、出血、纤维化及前列腺周围带两旁血管神经纤维表现T2低信号而引起分期偏差,如穿刺3周后行MRI检查时穿刺区局部出血对影像显示的影响小。
   直肠内线圈MRI可以更好显示前列腺各分区的解剖结构,并能明确肿瘤位置、体积和向外侵袭等情况。直肠内线圈MRI显示精囊侵犯准确率为70.5%,特异性和敏感性分别为92%和20%;显示包膜外浸润的准确率为65%,特异性和敏感性分别为87%和37.5%。而且,直肠内线圈MRI更容易发现前列腺内直径>1.0cm的肿瘤,检出率达89%;但对<0.5cm的肿瘤检出率较低,仅为5%。
   7.放射性核素骨扫描
   放射性核素骨扫描是一种无创伤性检查,可以发现前列腺癌患者的骨转移癌灶。常规X线片难以发现骨实质微小改变,而全身骨扫描一般能比X线片提前3~6个月甚至更长时间发现前列腺癌骨转移灶。不过,现在不推荐早期或常规对前列腺癌患者进行骨扫描,因为PSA≤20ng/ml时骨转移阳性率仅为1%。
   8.放射免疫显像
   放射免疫显像是以抗肿瘤抗体为载体,以放射性核素为“弹头”,对肿瘤原发病灶和(或)转移病灶进行显像的技术。目前经美国FDA批准上市检测前列腺癌的是Ⅲ lnapromab pendetide,又称Prostacmt,为抗前列腺特异性膜抗原(PSMA)的鼠源性IgC抗体,对于检查前列腺癌盆腔淋巴转移情况有很好的显像效果,敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、80%、75%和73%。虽然放射免疫显像在前列腺癌诊断上取得一定成果,但不推荐用于低风险和中风险的前列腺癌患者,可以用于晚期前列腺癌患者。如果携带治疗性放射性核素时,还可以同时进行治疗。

治疗

前列腺腺癌对化疗一般不敏感,可是HRPC时癌细胞增殖率增加,对大部分细胞毒性化疗药物治疗或许有效。化学治疗只是HRPC患者综合治疗的一个重要组成部分,常联合内分泌治疗、生物治疗等。虽然HRPC化疗作为姑息性治疗,还是能够减轻患者痛苦、改善生活质量且延长部分患者存活时间。神经内分泌细胞型HRPC具有不同于腺癌的生物学行为,与前列腺腺癌相比,对化疗更敏感,但是目前许多临床化疗时并没有区别对待两者。
   1.化疗药物:前列腺癌化疗常用的一线药物主要包括米托蒽醌(mitoxantrone)、紫杉醇类和雌莫司汀(estramustine)。磷酸雌二醇氮芥的主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力,既能通过下丘脑抑制促黄体生成素,降低睾酮的分泌,又有直接细胞毒作用。常与紫杉醇类及长春新碱合用,适用于晚期前列腺癌及激素难治性前列腺癌。如用药3~4周后无效,应立即停药。主要毒不良反应是胃肠道反应,少数患者有轻度骨髓抑制,减药或停药后可完全恢复;还可能出现血栓栓塞性疾病、乳房增大及性欲减退等。
   米托蒽醌是一种全新合成的DNA嵌入剂,可视为蒽环类抗生素类似物。其作用机制是通过和DNA结合,抑制其合成,导致细胞死亡。本药为细胞周期非特异性药物,和蒽环类药物无交叉耐药性。对晚期前列腺癌或激素难治性前列腺癌患者有明显姑息治疗作用,与肾上腺皮质激素联合应用时疗效更明显。
   紫杉醇及多西紫杉醇(docetaxel,DTX)均属植物生物碱类抗肿瘤药物,通过促进微管双聚体装配成微管,并防止去多聚化过程而使微管稳定,阻滞细胞于G和M期,从而抑制癌细胞的有丝分裂和增殖。多西紫杉醇活性是紫杉醇的1.3~12倍,而且在细胞内浓度比紫杉醇高3倍,细胞内滞留时间长。因此,多西紫杉醇用量要小于紫杉醇,效果更好。目前认为,以DTX为基础的化疗方案是治疗HRPC最理想的方法,能显著改善患者的生活质量和存活时间。
   前列腺癌化疗目前多主张联合方案,目的是既提高疗效,又减少毒副作用。有条件的,化疗时加用粒细胞集落刺激因子和促红细胞生长因子等,明显改善化疗药物的骨髓、血液毒性,提高患者的耐受性,间接提高疗效。
   2.化疗前对患者的评估:化疗前应综合判断HRPC患者的全身情况、疾病情况和经济状况等,可以参照风险评估表对HRPC患者病情进行评估。美国西南地区肿瘤协作组全身情况评判标准,分为0~4级。0级表示患者能正常活动;1级患者有全身症状,但能户外活动;2级患者非睡眠时间卧床时间小于50%;3级非睡眠时间卧床时间大于50%;4级患者完全卧床。
   3.化疗效果评估:预测化疗效果的指标有:全身情况、治疗前血红蛋白水平、PSA基线水平、骨转移灶的范围(数量、分布方式)和雄激素维持水平等,最常用的是PSA。如果PSA持续升高或无反应,则患者预后差,存活时间短。目前PSA下降标准是PSA从化疗前水平下降>50%并维持≥4周,预示存活时间较长。PSA判断时,如果合用抗雄激素药物,要避免抗雄激素物质撤除综合征的影响,会使PSA水平下降,发生率为30%。同时,还需要结合患者症状、影像学检查,核素检查来综合判断化疗效果。



分享到:
(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)