新生儿黄疸
别名：新生儿重症黄疸概述
由于新生儿胆红素代谢的特点可引起新生儿生理性黄疸，这类黄疸在生后2～3天开始出现，4～6天达高峰，峰值一般不超过257μmol/L(15mg/dl)，足月儿10～14天消退，早产儿2～3周消退，结合胆红素不超过25.5～34μmol/L(1.5～2.0mg/dl)。小儿一般状况好，食欲正常。但有多种因素或疾病可引起加重黄疸，属非生理性，故对有黄疸(jaundice)的新生儿应区别其黄疸是生理性还是病理性。病理性者应查明病因。
病因
1．未结合胆红素血症
(1)胆红素产生增加：包括同族免疫性溶血（ABO、Rh、MN等母婴血型不合）；红细胞酶的缺陷如G6PD缺陷。丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷；红细胞结构缺陷（遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症）；血肿或内出血；红细胞增多症，感染性疾病。
在我国同族免疫性溶血病，以ABO血型不合为多见，母为O型或B型，第一胎即可发生，在生后1～3天即呈病理性黄疸程度往往较轻。Rh血型不合虽然较ABO血型不合少，但症状重，在出生时或生后1～2天即有明显症状，表现为胎儿水肿，黄疸重伴贫血，多见于母Rh(-)，婴儿Rh(+)，亦可母婴均为Rh(+)但E、e或C、c抗原不合。
红细胞G-6-PD缺陷在我国广东、广西、福建、四川等地较多见，患者多数为男性、接触樟脑丸，服用维生素K3、K4、川莲或窒息，酸中毒、细菌性感染等诱发溶血。
红细胞增多症指静脉血细胞比容>0. 65，见于官内慢性缺氧，脐带延迟结扎，母-胎输血、胎-胎输血。
(2)葡萄糖醛酸转移酶活性不足：包括酶活性低下（早产儿、甲状腺功能减退症）；酶缺乏（先天性非溶血性高未结合胆红素血症，即Crigler-Najjar综合征Ⅰ型、Ⅱ型）；酶活性受抑制（母乳性黄疸，暂时性家族性高胆红素血症即LuceyDriscoll综合征，感染性疾病），甲状腺功能低下患儿除黄疸消退延迟外，尚表现少哭少动，进食少，腹胀、脐疝，胎粪排空延迟等。
Crigler-Najjar综合征Ⅰ型生后不久未结合胆红素即显著升高并超过340μmol/L(20mg/L)，如不处理常发生胆红素脑病；Ⅱ型症状较Ⅰ型轻，黄疸出血现较晚，基本上不超过340μmol/L。Luccy-Driscoll综合征，母血中存在抑制葡萄糖醛酸转移酶活性的物质（激素），通过胎盘进入胎儿体内，该物质使新生儿出现高胆红素血症，胆红素常超过340μmol/L。由于生后该物质不再进入新生儿体内，原有的渐消失，黄疸持续2～3周消退。
(3)胆红素“肠-肝循环”增加：包括胎粪排空延迟、肠梗阻、母乳性黄疸。
胎粪排空延迟可见于巨结肠、甲状腺功能减退，生后经胃肠道喂养迟或哺乳少，出生后3天后仍排胎粪。
肠梗阻者有呕吐物含胆汁，生后排胎粪。
母乳性黄疸机制未完全明确。目前认为与胆红素肠道重吸收增加有关，黄疸高峰在7～14天，但黄疸持续1～3月才消退，除黄疸外，小儿一般状况及进食、粪便均正常。
2．结合胆红素血症
(1)先天性胆管闭锁
(2)先天性胆管扩张症
(3)遗传代谢病：半乳糖血症、果糖不耐受症、α1抗胰蛋白酶缺乏症
(4)静脉营养
先天性胆管闭锁患儿在新生儿期粪便颜色可正常或淡黄色，黄疸持续且加重，粪便颜色逐渐变淡直至陶土色，而尿色变深，肝渐肿大、质硬。
先天性胆管扩张症主要症状为腹痛、腹块和黄疸：症状发作多为间歇性，但很少在新生儿期发生。
遗传代谢病中半乳糖血症相对多见，患儿出生时无异常，但开奶后出现呕吐、腹泻、低血糖、肝肿大、黄疸等症状，停止含乳糖食品症状即改善、消失。
3．混合型：未结合和结合胆红素均增高
(1)宫内感染：弓形虫、风疹及巨细胞病毒感染及梅毒。
(2)生后感染：败血症。
(3)重症Rh溶血病
(4)母糖尿病
宫内感染者均可出现高胆红素血症，但他们往往有其他症状，诸如早产或低出生体重儿、弓形虫、巨细胞病毒感染者小头畸形、颅内钙化点、脉络膜视网膜炎等，而先天性风疹患儿可伴有白内障、先天性心脏病等；先天性梅毒患儿则有皮疹、骨骼病变等。
症状
1．病理性黄疸：小儿出现神萎、吸吮反射、拥抱反射减弱，要注意是胆红素脑病警告期的表现。
2．母乳性黄疸：根据系母乳喂养儿且一般情况良好并排除其他病因。必要时暂停喂母乳2～3天血清胆红素有较明显下降。
诊断
1．下列情况应考虑为病理性
(1)生后24小时内即出现黄疸
(2)血清胆红素>255μmol/L。
(3)血清胆红素值上升每24小时>85μmol/L。
(4)血清结合胆红素>25.5μmol/L或占血清胆红素>15%。
(5)足月儿满14天、早产儿满21天仍有黄疸。
2．根据血清总胆红素、结合胆红素水平判断是高未结合胆红素血症，高结合胆红素血症，或混合型。
3．病史及提高检查提供的线索
(1)黄疸、贫血、脾切除及较早发生胆囊病的家族史，提示遗传性球形红细胞增多症；
(2)前一胎有黄疸、贫血史，提示同族免疫性溶血；
(3)前一胎有黄疸要考虑母乳性黄疸、Lucey-Driscoll综合征；
(4)母孕期患病情况，有无糖尿病，感染性疾病要考虑先天性感染；
(5)出生时脐带延迟结扎，有可能红细胞增多；
(6)进食少或同时伴呕吐，可致肠蠕动少致胆红素肠一肝循环增加，但要分析进食少的原因：感染，畸形，代谢性疾病，喂养不当。
(7)小于胎龄儿，可能有红细胞增多症或宫内感染；
(8)小头畸形见于宫内感染；
(9)苍白见于溶血病或出血；
(10)头颅血肿或其他部位血肿；
(11)瘀点、瘀斑见于先天性感染、败血症、重症溶血病；
(12)肝脾肿大：见于溶血性疾病、先天性感染及肝脏疾病；
(13)脉络膜视网膜炎见于先天性感染。
4．黄疸出现时间对诊断有一定参考意义：生后24小时内出现明显黄疸者应考虑母婴血型不合溶血病或宫内感染；生后2～3天出现黄疸可以是生理性，若为病理性则可能为轻型ABO溶血病、新生儿早期感染等；生后4～7天出现病理性黄疸，可因感染、胎粪排空延迟、头颅血肿等；生后第2周黄疸不减甚至加重，除感染外尚应考虑母乳性黄疸及甲状腺功能减退，在我国南方地区G-6-PD缺陷发生率较高（主要为男性发病）是病理性黄疸重要病因，其黄疸出现时间多数在生后2周内。胆管闭锁、胆管扩张症常在新生儿后阶段引起高结合胆红素血症。
5．伴随症状对诊断有帮助：溶血病往往有不同程度贫血，但血肿、内出血亦可致贫血、黄疸；感染者常有体温异常、食欲减退等症状，宫内感染有宫内发育迟缓、小头畸形、肝脾肿大、血小板减少等表现；胎粪排空延迟者在出生3天后仍排胎粪，但要除外巨结肠、甲状腺功能减退；母乳性黄疸见于母乳喂养者，除黄疸较深症状外无其他异常；肛管闭锁者粪便颜色转淡而尿色转深；甲状腺功能减退者，体温偏低，皮肤有花纹、进食少，脐疝、腹胀。
6．病理性黄疸：小儿出现神萎、吸吮反射、拥抱反射减弱，要注意是胆红素脑病警告期的表现。
7．母乳性黄疸：根据系母乳喂养儿且一般情况良好并排除其他病因。必要时暂停喂母乳2～3天血清胆红素有较明显下降。
8．实验室检查
(1)贫血、网状细胞升高可见于溶血性疾病及出血。
(2)母婴血型不合溶血病，不能单以血型不合而确诊，应进一步检查证明婴儿红细胞被致敏：抗人球蛋白试验（直接法）阳性，并作释放试验以了解何种血型抗体，亦可检测婴儿血清中有无血型抗体。
(3)血涂片见球形红细胞除考虑球形红细胞增多症外，亦可是ABO血型不合溶血病，作进一步检查以确诊。
(4)怀疑细菌性感染应作血、尿培养；宫内感染作血清抗体检测。
(5)结合胆红素升高要尽早鉴别是胆管闭锁（外科性）或异常代谢病等内科疾病。下列检查结果提示为胆管闭锁：动态观察血清胆红素持续不变或上升，十二指肠降部引流液无胆红素和胆酸，超声显像胆总管显示不清，胆囊较小或缺如，静脉注射99m 锝放射性核素积聚肝内，肠道无放射性核素。
