疟疾
别名：疟原虫感染概述
疟疾(malaria)是由疟原虫引起、经按蚊传播的传染病。临床特点为间歇性、规律性、发作性寒战、高热和大汗，伴有贫血和肝脾大。导致人类疟原虫感染的只有间日疟、恶性疟、三日疟及卵形疟四种，后者比较罕见。间日疟、三日疟可反复发作而成为慢性，恶性疟易侵犯内脏，可引起凶险发作，且发热不规则。1%～2.5%的病人表现为中枢神经系统功能失常，呈现凶险发作。
病因
引起人类疟疾的疟原虫有四种：恶性疟原虫、三日疟原虫、间日疟原虫和卵形疟原虫，以间日疟原虫及恶性疟原虫为多见。
症状
1．潜伏期：一般在2周左右，但各种疟原虫所引起的疾病各有不同，恶性疟最短（8～15天），间日疟和卵形疟次之（12～20天），三日疟最长（18～40天），不过间日疟也有潜伏期长达6～12个月或以上的长潜伏期型者。
2．普通型疟疾：临床发作包括发冷、寒战，继之发热，可达39～40℃，持续2～6小时后出汗而体温迅速下降。间日疟与卵形疟患者间隔1天发热1次，三日疟则间隔2天发热1次，恶性疟发热不规则，每日均可有发热。随着发作次数的增多，患者肝、脾逐渐肿大，而以脾肿大尤为明显，同时贫血也逐渐加重。
3．重型或凶险型疟疾：患者出现以下一种或一种以上临床表现时，即可诊断为重型疟疾：
(1)脑型疟：主要症状有昏迷、头痛、全身性抽搐、烦躁、谵妄等，病死率可达10%～30%。
(2)休克：成人的收缩压低于70mmHg，儿童低于50mmHg，并伴有冷而黏湿的皮肤，皮肤与中心体温（肛门温度）相差>10℃。
(3)急性肾衰竭：多见于感染严重的患者，红细胞疟原虫感染率常在10%以上。患者出现尿少，24小时尿量成人<400ml或儿童<12ml/kg，继而无尿，且在补充液体后仍无改善，血清肌酐值> 265μmol/L，尿素氮也明显升高。
(4)血红蛋白尿症（黑尿热）：大多因患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)，使用奎宁、伯氨喹或氨基比林等药物后发生血管内溶血，引起血红蛋白尿及急性肾衰竭。此外，高原虫血症患者经抗疟药治疗后，大量原虫死亡后，含虫红细胞大量在血管内崩解时，也可出现一过性血红蛋白尿。
(5)肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：患者出现呼吸加速、气短、呼吸困难、青紫，咳血性泡沫痰等，双肺有散在水泡音。对部分患者来说液体输入过量、高原虫血症、肾衰竭及妊娠常是其发生的重要因素。
(6)黄疸及肝功能障碍：轻度黄疸在重症疟疾患者中常见，抗疟药治疗后即可恢复。但重度黄疸，血清胆红素增高以直接胆红素为主，并有血清ALT水平明显升高，肝脏明显肿大且有压痛，表明肝脏有明显受损，多见于重度感染者。少数患者可出现肝肾综合征，此时病死率极高。
(7)重度贫血：疟疾患者血中疟原虫数超过10 000/μl时，出现正细胞性贫血，血细胞比容<15%或血红蛋白<50g/L，
(8)弥散性血管内凝血(DIC)：齿龈、鼻腔、胃肠道等处出血及/或实验室DIC的证据。胃肠道出血往往伴发于应用肾上腺皮质激素治疗的病人。
(9)高原虫血症：在无免疫力的患者中，感染疟原虫的红细胞>5%或恶性疟患者末梢血片中出现恶性疟原虫的裂殖体。
(10)超高热：患者肛门温度达40℃或腋下温度达41.5℃可认为超高热，此与体温中枢失调及皮肤散热功能障碍有关，部分由输液反应引起。超高热易引起患者抽搐、呼吸衰竭、心律紊乱及心力衰竭。
并发症
1．黑尿热：是恶性疟突然发生的急性血管内溶血所致，其原因不明。起病较急，起病时有寒战、高热、全身乏力、头痛、呕吐、腹痛，肝脾迅速增大，进行性贫血和黄疸，尿量骤减，呈酱油色（黑尿），尿中有大量血红蛋白并有白蛋白、管型、上皮细胞等。重者除急性肾功能衰竭外，可出现低血压、意识模糊、抽搐及昏迷。
2．急性肾功能衰竭：多见于成人恶性疟患者，常于发热发作后的第4～7天，出现进行性少尿和闭尿（个别人为多尿），血清尿素氮和肌酐增高，也可并发低血糖、黄疸、高血压和肺水肿。
3．低血糖：多见于恶性疟患者中的孕妇或儿童，使用奎宁或奎尼丁治疗者及重症恶性疟患者中较多见，重症恶性疟孕妇用奎宁或奎尼丁治疗时，低血糖的出现率可达50%。
4．肺水肿：多见于恶性疟中免疫力低下、高疟原虫血症、低血糖、肾功能衰竭、脑型疟及孕妇患者。肺水肿常在抗疟治疗1～2d后突然发生，主要表现为气促、呼吸窘迫及发绀，常伴有烦躁，肺部可闻及湿啰音，易误诊为吸入性支气管肺炎。病情发展迅速，可出现惊厥，重者在数小时内死亡。
5．心血管异常：恶性疟患者血压常处于正常低限。严重低血压伴有循环衰竭者见于肺水肿、代谢性酸中毒、革兰阴性菌败血症及胃肠大出血的患者，但心力衰竭及心律失常者少见。
6．黄疸和肝功能不全：多见于重症成人恶性疟患者。部分肝功能不全的患者可能系抗疟药所致，一般不出现肝衰竭。肝脾大并不意味着肝功能异常。血清胆红素增高以间接胆红素为主者提示为溶血性黄疸，以直接胆红素为主者则提示有肝功能不全。
诊断
1．流行病学史：患者有在流行区居住或旅行史。
2．临床表现：临床上有周期性发冷、寒战及发热，
3．实验室检查：患者末梢血涂片或厚涂片，经瑞氏脾脏逐渐肿大者。(Wright)或吉氏(Giemsa)染色后找到疟原虫，在疑及疟疾而未找到疟原虫时，应在6小时后复查血片，必要时可做皮内血片或骨髓涂片检查。
血清抗体检测对初发患者并无早期诊断价值，但对多次发作而未确诊者具有一定的诊断价值。血清循环抗原检测具有早期诊断价值。以抗恶性疟原虫富含组氨酸蛋白2 (pf. HRPⅡ)抗体来检测患者血液中的pf. HRPⅡ，对恶性疟的早期诊断具有重要价值。PCR检测较为敏感，应用两套引物可同时检测恶性疟和间日疟。
治疗
1．病原治疗：抗疟治疗是根据疟原虫发育的不同阶段，选用不同抗疟药。
(1)控制疟疾症状药物
①磷酸氯喹(chloroquine phosphate)：简称氯喹，是目前控制疟疾发作的首选药物。对红细胞内裂殖体具有高效和速效杀灭作用。适用于各型疟原虫治疗。口服吸收快，排泄慢，作用持久。副作用轻，长期服用可出现头晕、恶心、呕吐、腹痛、失眠、视力减退、白细胞减少等。过量可致房室传导阻滞、心源性脑缺氧综合征、血压下降等。服药后24～48小时退热，48～72小时血中疟原虫消失。恶性疟原虫对氯喹有很高的耐药性，故应避免在恶性疟中使用。
②硫酸奎宁(qulnlne sulfate)：对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。服药后1～2日多能控制症状。口服常用剂量，1岁以下按每月龄0.01g计算，每日总量不超过0.1g；1～10岁按每岁0.1g计算；10～15岁按每日1.0g计算，每日量分3～4次服用，连服7日。常见副作用有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、心悸及荨麻疹。一旦出现黑尿及黄疸等溶血表现，应立即停药。
③青蒿素(artemisinine)及衍生物：青蒿素是我国于20世纪60年代首次从中药黄花蒿中提取研制的抗疟新药，继而又发现了蒿甲醚、蒿乙醚、青蒿琥酯和双氢青蒿素等衍生物，其抗疟作用较青蒿素高10倍。青蒿素及其衍生物主要作用于红细胞内期疟原虫，对红细胞外期的原虫没有作用。对间日疟和恶性疟原虫包括耐氯喹的疟原虫均有强大的杀灭作用。口服吸收快，具有速效、低毒等优点。缺点是复燃率高，有研究显示联合其他抗疟药物治疗，可提高疗效，减少复燃。该药的副作用轻，偶有皮疹、心率减慢或P-R延长等。
④咯萘啶(pyronaridine)：是我国研制的苯肼萘啶类药，其抗疟作用与氯喹相似。对各种疟原虫红内期裂殖体均具有杀灭作用。与氯喹无明显交叉耐药性，主要用于耐氯喹疟疾或恶性疟。副作用少，偶有恶心、腹痛、腹泻。
(2)预防疟疾的药物：乙胺嘧啶(pyrimethamine)能抑制配子体，也能杀灭各种疟原虫的速发型，主要用于预防。口服吸收完全，排泄慢，作用持久。成人口服25mg可以维持有效1周以上。儿童用法及剂量：年长儿为25mg，学龄前儿童为12.5mg，每隔10～14天口服1次。副作用有头晕、恶心、呕吐。一般与氯喹同时服用。
(3)防止疟疾复发药物：伯氨喹(primaquine)能杀灭肝细胞内的速发型和迟发型疟原虫及各种疟原虫的配子体，作为根治药物，有预防和防止复发的作用。对红内期裂殖的作用甚微，故不单独用来控制症状发作。常见副作用有头晕、呕吐、腹痛与发绀等，过量可诱发急性溶血性贫血。
2．对症治疗
(1)脑型疟疾：在使用抗疟药同时及早使用脱水剂、肾上腺皮质激素及利尿剂等。
(2)黑尿热：立即停用伯喹类药物，改用青蒿类药物。可应用肾上腺皮质激素控制急性溶血。若贫血严重者，可少量多次输血。少尿无尿时按肾衰竭处理。
预防
1．传染源管理：对患者和带虫者均要进行正规治疗。
2．切断传播途径：加强环境卫生，消灭蚊虫孳生地。在早春灭蚊，对消灭越冬蚊效果较好。
3．保护易感者：在流行区采用蚊帐、蚊香、纱窗、纱门、涂擦避蚊油（邻苯二甲酸二甲酯）等防蚊措施。对高疟区居民和外来人员，在流行季节内应预防服药。有关人体疟疾疫苗仍在研发中。动物实验证明核酸疫苗对小鼠有一定保护作用。
