肺水肿

概述

急性肺水肿(acute pulmonary edema)指肺血管外液体过多聚积于肺间质和（或）肺泡内引起的临床综合征。急性肺水肿可发生于多种疾病，临床上分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类。

病因

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1．心源性肺水肿
　　 由于心脏解剖或功能异常使左心室排血量显著减少，而右心室排血量正常或偏高导致肺循环严重淤血，肺毛细血管静水压升高，液体通过肺毛细血管壁滤出而形成。心源性肺水肿是高压性肺水肿，常见疾病有急性心肌梗死，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全，快速性心律失常，心肌病等。广泛急性心肌梗死、急性心肌炎等，心肌大片坏死，心脏收缩功能下降，导致左心排血量明显减少，肺循环充血，肺毛细血管压增高；快速性心律失常，心室率过快时，左心室充盈障碍，左心房和肺静脉压升高出现肺水肿；二尖瓣及主动脉瓣关闭不全，当体力劳动、情绪激动等引起肺循环血流量突然增多时，由于二尖瓣或主动脉瓣反流，容易引起左心室排血量低于右心室排血量，导致肺水肿。
　　 2．非心脏疾病引起的肺水肿，常见病因如下：
　　 (1)高通透性肺水肿：各种原因损害肺毛细血管内皮与肺泡上皮，使血管壁和肺泡膜通透性增加，液体渗出而形成。常见于肺部严重感染，药物过敏反应，中毒或吸入毒性气体，休克，弥散性血管内凝血，淹溺等。肺部感染灶细菌或病毒可直接侵害，也可通过内毒素、血管活性物质间接损害肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞；药物过敏反应及海洛因过量可使肺毛细血管通透性增加；吸入毒性气体（二氧化硫、光气、氯气、氮芥气等）可直接损伤肺毛细血管内皮细胞，也可通过神经-体液因素引起毛细血管收缩或扩张，使其通透性增加；休克、弥散性血管内凝血等可造成肺毛细血管弥漫损伤和血小板黏附变形，引起肺水肿；海水淹溺时，大量高渗液体进入肺部，促使大量水分由血循环进入肺泡，导致肺水肿；淡水淹溺时，肺内大量低渗性液体通过肺通过肺泡-毛细血管膜进入血循环，增加心脏前负荷，诱发肺水肿。
　　 (2)肺淋巴回流障碍：肺组织液体的交换和平衡大部依靠淋巴系统不停地将肺间质内多余液体引出。尘肺、癌性肺淋巴管炎等疾病引起淋巴回流受阻而致肺水肿。
　　 (3)血浆胶体渗透压下降：肝、肾等疾病引起严重低蛋白血症，使肺泡毛细血管血浆胶体渗透压降低，液体漏出。
　　 (4)肺间质负压增高：气胸或胸腔积液患者，一方面萎陷肺组织血管壁和肺泡膜通透性增加，另一方面大量快速抽出气体或液体，胸腔负压突然增加，毛细血管静水压升高，引起肺水肿。
　　 (5)高原性肺水肿：系高海拔缺氧环境下引起的肺水肿，发病机制尚未明了，与缺氧致肺动脉高压、肺血容量增加及剧烈运动导致肺血容量增加有关。
　　 (6)其他肺静脉闭塞疾病：可引起肺毛细血管内压升高，血管内液外渗，引起肺水肿。中枢神经系统疾病，下丘脑功能紊乱，释放大量α-肾上腺素能递质，引起一时性血管强烈收缩，使肺毛细血管静水压上升和通透性增加，产生肺水肿。

症状

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轻者胸闷，呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，闻及肺哮鸣音或心脏病体征。重者出现忧虑不安，面色苍白，发绀，呼吸急促，咳粉红色泡沫痰，双肺底闻及湿啰音或心律失常、舒张期奔马律等。

诊断

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根据既往心脏病史，突发严重呼吸困难、剧烈咳嗽和咳粉红色痰，心脏杂音、舒张期奔马律、肺部湿啰音和发绀及胸部X线影像等，心源性急性肺水肿诊断不难。但应与支气管哮喘等鉴别。支气管哮喘依据患者哮喘病史，心脏无阳性体征，两肺可闻哮鸣音等鉴别不难。若一时诊断困难，可先静脉注射氨茶碱，症状缓解后进一步鉴别诊断。

治疗

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1．镇静：能有效消除患者的紧张情绪，减少躁动，并可扩张周围血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。首选吗啡3～5mg/次，静脉注射，必要时5～10min后可重复应用2～3次；若病情允许可皮下或肌内注射5～10mg，每3～4h重复1次。对老年、休克及呼吸抑制等患者改用哌替啶50～100mg/次，皮下或肌内注射。
　　 2．利尿药：可减少血容量，减轻心脏前负荷，还可扩张静脉，降低周围血管阻力而缓解肺水肿。首选襻利尿药静脉注射，呋塞米20～40 mg或布美他尼1mg溶于5%葡萄糖液20～40ml内，缓慢静脉注射。应注意利尿不当可引起低钾和低镁血症，诱发严重心律失常。
　　 3．增强心肌收缩力：用正性肌力药物，加强心肌收缩力，对抗压力负荷，减少心肌氧耗量，改善心脏功能，缓解肺水肿。选用毛花苷C（西地兰)，首剂0.4～0.8mg溶于50%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，必要时2～4h后再给予0.2～0.4mg。对冠心病、高血压性心脏病的急性肺水肿，选用毒毛花苷K较好，用量为毒毛花苷K 0.25～0.5mg加入5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，必要时4～6h后可再给0.125 mg。若患者已达洋地黄负荷量或已有洋地黄过量而症状未缓解者，应考虑多巴胺、多巴酚丁胺或氨力农（氨吡酮）治疗。
　　 4．扩张血管：用血管扩张剂扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，改善心功能，缓解肺循环和体循环的充血状态，减轻肺水肿。硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每5～10min可重复给药1次，或硝酸甘油10～20mg加入5%～10%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注或酚妥拉明10～20ml加入5%～10%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注。严重患者可静脉滴注硝普钠，用量为25～50mg加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，初始剂量20～40μg/min，维持量50～100μg/min。若患者血压低，可与多巴胺合用。
　　 5．激素与氨茶碱：肾上腺皮质激素可降低血管通透性，减少渗出，减轻炎症反应，促进肺水肿吸收；可解除支气管痉挛，促进肺泡表面活性物质的代谢，维持肺泡张力，改善肺通气及气体交换。应在病程早期足量使用，通常地塞米松5～10mg/次，静脉注射，或氢化可的松100～200mg/次，加入5%～10%葡萄糖液静脉滴注。氨茶碱有增加心肌收缩力、解除支气管痉挛、扩张血管及利尿作用，可缓解肺水肿。氨茶碱0.25g，溶于20～40ml葡萄糖液中，缓慢静脉注射，休克患者禁用。
　　 6．纠正酸碱失衡：中、晚期肺水肿患者常伴有代谢性酸中毒或混合性酸中毒，但不宜给予过多碱性药物，以免加重肺水肿。