自身免疫性溶血性贫血
别名：Autoimmune hemolytic anemia概述
自身免疫性溶血性贫血(autoimmune haemolytic anaemias,AIHA) 系人体免疫功能调节紊乱，红细胞吸附自身不完全抗体IgA、IgG、IgM及C3补体，导致红细胞易被肝、脾脏内的巨噬细胞识别和吞噬，使红细胞的破坏增速而引起的一种溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血根据抗体作用于红细胞时所需的温度不同，可分为温抗体型(37℃)和冷抗体型（20℃以下）。根据发病原因分为原发性和继发性，后者常继发于造血系统肿瘤、感染性疾病、风湿病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、免疫性疾病（低丙种球蛋白血症、免疫缺陷综合征、溃疡性结肠炎等）。由于患者常伴有基础疾病，故临床表现多样。抗人球蛋白试验(Coombs试验)大多为阳性。冷抗体型见于冷凝集素综合征及阵发性冷性血红蛋白尿症。
病因
自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的分类有根据病因进行分类，根据抗体的种类进行分类和根据起病急缓和临床经过分类。
1．根据病因分类：分为特发性AIHA 与继发性AIHA 两类，小儿患者以特发性者居多，约占70%。
(1)特发性：病因不明。
(2)继发性：常见病因有：
①感染：可由细菌、病毒、支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核、肝炎病毒、巨细胞包涵体病毒、EB 病毒、疱疹病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症、水痘、风疹及肺炎支原体（非典型肺炎）、螺旋体属感染(如钩端螺旋体病)等。
②免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、特发性血血小板减少性紫癜、免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症、异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等。
③恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、霍奇金病等。
④多种药物：可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素类、头孢霉素类等）或通过免疫复合物（如奎宁、奎尼丁等）或诱导真性自身抗体（如甲基多巴、左旋多巴等）而破坏红细胞，发生溶血性贫血。药物诱发的AIHA 主要有3种类型：A 青霉素型：亦称药物吸附型。药物吸附于红细胞表面形成新的抗原，免疫系统制造抗体，通常是IgG 与之结合而发生溶血。青霉素、先锋霉素、四环素等所引起的AIHA 均属这一类型。B 甲基多巴型(methyldopa type)：α-甲基多巴引起的AIHA 属自身免疫性，60%见于HIA-B7。C免疫复合物型：这是由于IgM 与药物反应，激活了补体系统，C3b沉积于红细胞表面，进而导致巨噬细胞对带有C3b 的红细胞发生攻击和吞噬。少数IgG抗体也可为冷凝型，类似于IgM，见于阵发性寒冷性血红蛋白尿。这种抗体与红细胞膜上的血型P 抗原结合，通过激活补体而发生溶血性贫血。
2．根据抗体性质分类：分为温抗体型和冷抗体型两类。温抗体型在37℃时作用最强，又分为温性不完全抗体和温性溶血素。温性不完全抗体是一种不完全抗体，为IgG 型；温性溶血素为IgM 型。冷抗体型于4℃时作用最强，是一种完全抗体，它又可分为冷凝集素和冷溶血素。前者是IgM 型，能引起冷凝集素综合征；后者是IgG 型，能引起阵发性寒冷性血红蛋白尿。两类又各有混合型。
3．根据起病急缓和临床经过分类：分为急性型、亚急性型和慢性型三种类型，急性型和亚急性型多见于婴幼儿，慢性型多见于儿童和青少年。
症状
1．温抗体型AIHA的临床表现起病可急可缓，病情可重可轻。急性起病且病情凶险甚至危及生命者，多见于严重的病毒感染之后或小儿原发性AIHA。慢性隐匿起病且病情逐渐进展者，往往继发于胶原系统或某些恶性病。少数急性感染之后的温抗体AIHA可以是一过性的；多数原发性温抗体型AIHA仍然是慢性的，难以根治，病程很长，病死率约50%。当然，某些继发性温抗体AIHA可随着原发病被控制而控制。
温抗体型AIHA的主要临床表现有两类：即贫血和溶血产物使机体所发生的变化。如乏力、头晕、活动后气短及心功能不全的表现均与贫血有关；发热、黄疸、尿色深、腹痛及血栓性静脉炎等往往与溶血及其产物有关。有时严重的急性溶血可使患者出现休克样症状和半昏迷/昏迷状态。肝脾肿大较常见，可能是溶血所致，也可能与导致溶血的原发病有关。另外，不同的原发病可能有原发病本身的不同表现：如淋巴细胞系统增殖性疾病可以有淋巴结肿大等浸润表现，胶原系统疾病可能有关节、皮肤、肾脏、神经系统等表现。当患者有出血表现时，应注意Evans综合征的可能。
2．慢性原发性CAS的临床表现主要发生在中、老年人，儿童及青少年患者较少见；病毒感染继发的CAS则多发于青少年；继发于肿瘤性疾病的CAS年龄分布与肿瘤相同。
CAS临床表现有3类：一为冷凝集素在低温下凝集红细胞导致血液高粘滞而发生的雷诺现象，如四肢末端及暴露部位皮肤紫绀、花纹样改变，甚至坏死。二为溶血征候群：急性型CAS可有发热、寒战、血红蛋白尿、急性肾功能不全等，慢性可有贫血、黄疸、肝、脾轻度肿大等。三为原发病的表现，即所有继发性CAS除了有溶血和高粘滞血症表现外，皆可有原发病的所有表现。而且原发病不同，溶血的浓度和持续时间也不同。呼吸道感染诱发的CAS往往起病急、溶血重，但呈自限性，一般3～4周冷抗体滴度即可恢复正常；艾滋病( AIDS)继发的CAS往往呈持续性；肿瘤继发的CAS呈慢性，且在临床上可能被肿瘤的症状所掩盖。原发性CAS -般病程较长，病情进展缓慢，多数患者可耐受轻度贫血；少数病情严重者可死于贫血、输血反应，甚或高粘滞综合征引起的四肢末端坏死继发的感染。
PCH可发生于任何年龄，但以儿童患者常见，约占5岁以下AIHA患者的40%。该病最常见继发于梅毒感染，其次是水痘、麻疹、腮腺炎等，少数为原发性。PCH的最显著表现是在局部或全身受冷后尿呈深棕色或黑色。受冷的程度和时间因人而异：有人轻微着凉即可发病，有人则需长时间受寒后方出现症状。发病规律一般是受冷后几分钟到8小时不等，出现四肢和胸腹部疼痛、痉挛、全身不适、头痛、呕吐、腹泻，继之寒战、发热、出现血红蛋白尿。
急性发作后，患者变得虚弱、苍白，并逐渐出现轻度黄疸和肝脾肿大，血液粘滞的表现主要是受冷部位皮肤出现荨麻疹样的丘疹和风疹团块。有时症状较轻，仅有血清游离血红蛋白增高、低热和丘疹，无血红蛋白尿，且很快恢复。多数PCH患者起病数天或数周后病情可自发缓解，2～3个月后D-L抗体可消失。
诊断
根据有溶血的临床表现，抗人球蛋白试验阳性，即可作出诊断。诊断成立后，还应进一步确定是原发性或继发性。对此，可结合临床表现进行考虑。在有些继发性AIHA 患者，其原发病常在出现溶血性贫血之后才出现，因此，长期追踪观察，可及时发现原发病。此外，血清学检查结果也可能有助于原发性与继发性AIHA 的鉴别。一般而论，IgG 型多见于慢性原发性患者，而IgM 型与补体型多见于继发性患者。对于抗人球蛋白试验阴性的可疑病例，其诊断依据主要依靠临床表现和肾上腺糖皮质激素的治疗反应来判断。如用肾上腺糖皮质激素后有效，结合临床上亦可考虑本病。
冷凝集素病和PCH 的诊断，除根据临床表现和抗人球蛋白试验外，前者冷凝集素试验阳性，后者冷热溶血试验阳性，均具有确诊意义。
治疗
1．一般治疗：积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能，溶血危象者宜采取碱化尿液的措施，应用低分子右旋糖酐以防DIC 发生等。
2．肾上腺糖皮质激素：此药有以下几种作用：
(1)抑制巨噬细胞吞噬包被有自身抗体的红细胞，干扰巨噬细胞膜的Fc 受体的表达和功能。
(2)减少红细胞膜与抗体结合。
(3)减少自身抗体的生成（多在治疗数周后）。对温抗体性溶血，肾上腺皮质激素为首选。
3．免疫抑制药：适用于激素治疗无效或激素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者。选用硫唑嘌呤或环磷酰胺。
4．输血：输血应慎重，因为对温抗体型者输血后可因输入补体而引起溶血反应，而且血型鉴定与交叉配血在本病患者往往有困难，这是因为红细胞表面的抗原位点被自身抗体阻断所致。为纠正严重贫血而需要输血时，宜输入红细胞。每次输入的浓缩红细胞量以100ml 为宜，为减少补体作用，可用经生理盐水洗涤后的同型红细胞。输血速度宜缓慢，并密切观察病情，检查患者血清若发现游离血红蛋白增多，应立即停止输血。
预防
主要为预防继发性AIHA 和冷凝集病，如认真做好预防接种工作，讲卫生、增强体质、平衡膳食，积极防治各种感染性疾病，不滥用抗生素，减少环境污染，避免接触有毒物质等等。
