直肠肿瘤
别名：直肠癌概述
直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。
它是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌而居第二位。
病因
1．饮食因素：致癌物质可由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌形成。目前认为高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。其一，高脂肪、高蛋白能够增加胆汁酸的生物合成，促进胆汁酸进入肠道，并能够使肠黏膜增加对致癌物质的吸收；其二，癌的发展需要胆固醇，胆固醇有促进癌瘤生长的作用。其三，在这种饮食环境下，粪便中的3-甲基胆蒽增多，此种物质属于致癌物质，若同时食物中纤维素含量少而容易发生便秘，使高浓度的3-甲基胆蒽与黏膜接触时间延长，加强了致癌作用。西方国家是大肠癌、直肠癌的高发地区，与此对比的南非班替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物，直肠癌发病率低。其原因可能是富含纤维的食物能够增加粪便量、稀释致癌物质的浓度、缩短肠道通过时间，减少致癌物与大肠黏膜的接触，从而减少癌症的发生。
2．慢性炎症：血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卯在直肠黏膜上沉积，可能引发病变，已为国内学者所证实。溃疡性直肠炎、慢性菌痢、阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿、假性息肉阶段而发生癌变。
3．息肉恶变：尤其是腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前期病变。国内文献有报道，家族性多发性息肉病，如不治疗，10～15年后将发生癌变。同时，单个腺瘤直径超过1.5cm者，恶变的可能性大。
4．遗传因素：即正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。
5．免疫功能：失常在自身免疫性疾病时，有些病人也常合并肿瘤，如溃疡性直肠炎病人患肠癌比正常人高30倍。人体免疫功能异常，如细胞免疫功能的抑制在患者中普遍存在，随着细胞免疫反应性的降低，癌的发病率就增高。细胞免疫功能的抑制可能是直肠癌发生发展的一个重要因素。
6．病毒感染：病毒可引起良性或恶性肿瘤，现在已证实。在一些良性肿瘤和一些恶性肿瘤中，可以看到病毒小体，但是哪些类型病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤病毒种类很多，并在自然界普遍存在，但只能在一定条件下才能致病。
症状
直肠癌早期常无明显症状，随着病情的进展，病灶不断增大，且出现破溃、继发感染而出现一系列临床症状。
1．便血：是直肠癌的最常见症状，但常被人们忽视。便血多为暗红色，有时混有粪便及黏液，或偶伴血块及坏死组织。
2．直肠刺激症状：常见腹泻，里急后重及排便不尽感，有时每日排便数十次，但每次量不多。部分患者可表现为腹泻及便秘交替出现。
3．癌肿破溃：感染症状常见大便带有脓血及黏液，一般出血量较少，血呈鲜红色或稍暗，附于大便表面，便血常为间歇性，少数病例可发生大量出血，病人有肛门下坠不适感。
4．肠腔狭窄：梗阻症状癌肿绕肠壁周径浸润，使肠腔狭窄，尤其在直肠乙状结肠交界处，多为狭窄型硬癌，极易引起梗阻。出现便秘、腹胀、腹痛等症状，随着病情的发展，出现便秘、腹胀、腹痛等症状，最后可出现排便困难，大便变细变形。
5．转移征象：直肠癌一般无疼痛，但若癌肿浸润到肛管和括约肌则疼痛很显著。如果括约肌功能丧失，脓血便经常从肛门流出；在男性病人，癌肿可浸润至后尿道、前列腺或膀胱后壁，出现尿频、尿痛、排便困难；女性病人癌肿可浸润至阴道后壁；晚期癌肿侵及骶神经丛时，在会阴部和骶部有剧烈持续性疼痛，并可放射到下腹部、腰部和大腿部；肝脏腹膜转移则可出现肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水。
6．慢性消耗性症状：晚期直肠癌如浸润其他脏器及组织，可引起该处病变症状，侵犯骶神经丛会引起骶部及会阴部疼痛；侵犯膀胱、前列腺，可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘，女性引起直肠阴道瘘，阴道部排出粪便及黏液脓血。转移到肝脏则出现腹水、黄疸，患者由于长期慢性消耗，可出现贫血、消瘦等恶病质征象。
诊断
1．提高对早期直肠癌的诊断认识直肠癌早期症状多不明显，既使有明显症状，也并非本病的特征，与直肠肛管的其他疾病非常相似，如果缺乏警惕性，检查不细致，极易误诊、误治，故凡有消化不良、大便习惯改变和便血的患者，尤其是40岁以上者，均应考虑有直肠癌的可能性，应及时进行进一步检查，有家族性息肉病、家族有结肠、直肠癌史者应划为重点对象。
2．直肠指诊是一种简便可靠的检查方法，约80%～90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。检查时，应注意肿块的位置，距肛缘的距离、方位、形态、硬度、累及的范围和活动度等。指诊检查时可触及形状不规则、边缘不整齐的硬性肿块，表面欠光滑，周围黏膜增厚，早期活动度尚可。当癌肿已形成溃疡时，可触及其质地较硬，边缘隆起，成碟形。如累及肠壁全周，可形成环状狭窄，晚期肿块固定，活动度差，指诊指套上染有鲜血、黏液及坏死组织。
3．直肠镜检查有直肠镜和乙状结肠镜两种，通过直肠镜检查，可直接观察直肠癌肿的形态、大小、部位，同时可以钳取活体组织作病理检查，一次阴性并不能排除肿瘤可能性，需重复活体组织检查，必要时行纤维结肠镜检查，以明确有无多发性癌。
4．组织病理切片检查直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实，凡直肠指诊和直肠镜检查发现直肠肿瘤时，均需行活体组织病理切片检查。采取标本时，应在病变与正常组织交界部位取活组织，活检时，尽可能避免右前、右后及左正中部位，因此处直肠血管分布较丰富。采取活检标本，应在癌肿边缘和正常组织之间，一般分三处钳夹，以取得较高的阳性率。钳夹时，深度适宜，严禁在溃疡中心取材，以免引起出血。根据细胞分化程度及其形态，组织结构等变化情况，除明确诊断外，同时还有助于指导治疗和判断预后，对检查结果为阴性者，应重复检查。
5．直肠癌脱落细胞学检查对临床怀疑直肠癌的病人，在解完大便或灌肠后，在直肠镜直视下用棉签在病变处拭取细胞，涂2～4张，立刻置于酒精固定液中，固定30分钟，作苏木精伊红染色，镜检阳性率为97.8%。或用生理盐水作直肠或乙状结肠灌肠，将排出液沉淀涂片检查，此法简便，阳性率高，设备简单，无出血等并发症，不失为有效的诊断方法。
6．X线钡剂灌肠检查钡灌肠X线检查对于诊断直肠癌价值不大。对疑有大肠高位癌，需要排除在癌肿上方是否同时合并其他病变则有重要作用，但如有肠腔明显狭窄者，不应钡剂检查，以免钡残留肠腔加重梗阻症状。
7．免疫标志物检查临床中癌胚抗原对中晚期直肠癌有一定诊断价值。用于观察手术后化疗的效果及癌肿复发的监测。
8．其他检查女性患者病变位于直肠前壁时，须作阴道和盆腔检查，男性患者有排尿异常症状时应作膀胱镜检查，以确定是否有癌肿浸润。并应注意全身和腹部检查，以了解全身的健康情况，如营养、心、肺、肝、肾等功能状态是否良好，以及有无肝、腹腔、腹股沟淋巴结及锁骨上淋巴结等远处转移。直肠部CT检查，用于观察癌肿肠外与周围组织及器官的浸润及转移情况。
治疗
由于分子生物学和细胞动力学的进展，化疗已成为治疗直肠癌的重要手段，其药物主要作用在细胞新陈代谢上和有丝分裂活动上，阻碍脱氧核糖核酸的生物合成，常与手术治疗合并进行，以增强手术治疗效果，亦用于晚期直肠癌患者。常用药物有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素(MMC)、阿糖胞苷(Ara-C)等，给药方法可单独给药，亦可联合应用，方法如下：
1．5-氟尿嘧啶：单独应用5-氟尿嘧啶500mg，加入10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次，10次为一个疗程；或5。氟尿嘧啶每日15mg/kg，静脉注射，每周1次，10次为一个疗程。上述疗法常于手术后2～3周开始，手术后两年内间歇用药4～5次。或口服5-氟尿嘧啶，每日150mg，8～10周为一个疗程，如有肝脏转移，应以口服法为首选，此法可直接由门静脉系统进入肝脏，以提高疗效。
2．mfe联合化疗方案：丝裂霉素(MMC) 4mg+生理盐水20ml静脉注射；5-氟尿嘧啶250～500mg，静脉注射；阿糖胞苷100mg +10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。以上三药同一天应用，每4天1次，10～12次为一个疗程，每半年可重复1次。本法主要用于晚期直肠癌患者。在用药过程中，注意毒性反应，定期复查血象，发现白细胞减低到3500/mm3以下时立即停药。
