咯血

概述

喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者称咯血(hcmoptysis)。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。小量咯血指每次咯血小于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml；大量咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300ml以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息着。急性致死性大咯血是指大量鲜血从口鼻急剧喷出，出血量在2000ml以上者。短时间内咯血在300～400ml以内者，血压和脉搏可无改变，咯血量增至700～800ml时，血压和脉搏可以轻度改变，如一次咯血量达1500～2000ml，即可发生休克。大咯血死亡率高达50%～100%。

病因

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引起咯血的病因繁多，目前已知有近100种，按解剖部位可划分为四大类：
　　 1．气管、支气管疾病：多见于支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌、支气管腺瘤、支气管结石、支气管子宫内膜异位症及慢性支气管炎等。
　　 2．肺组织及肺血管疾病：多见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺转移癌、肺栓塞、肺寄生虫病、肺挫伤、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等。
　　 3．心血管疾病：风心病二尖瓣狭窄，急性左心衰引起咯血为多见，先心病房间隔缺损，动脉导管未闭等引起的肺动脉高压也可引起咯血。
　　 4．全身性疾病与其他：如血液病、自身免疫性疾病（如白塞病、多动脉炎、肺出血一肾炎综合征以及肉芽肿疾病等）、传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病）、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血(DIC)、特发性含铁血黄素沉着症以及咯血原因不明的隐匿性咯血（约占5%～15%）。

症状

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以痰中带血，咳鲜红色血痰、脓痰、胸痛、心悸、头晕为常见的临床表现，但不同疾病及疾病程度的不同可有不同的表现。
　　 1．咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌等。
　　 2．咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌等。
　　 3．咯血伴大量脓痰：可见于肺脓疡、支气管扩张及支气管癌合并感染等。
　　 4．咯血伴呛咳：可见支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。
　　 5．咯血伴皮肤粘膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、免疫病及结核组织病。
　　 6．咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
　　

并发症

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1．窒息：窒息是咯血病人致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。其具体措施为：
　　 (1)体位引流：①对于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，倒置使身体躯干与床成40°～90°角，由另一人轻托病人的头部向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血，防止血液淹溺整个气道。②对一侧肺已切除，余肺发生咯血窒息者，将病人卧于切除肺一侧，健侧肺在上方，头低脚高。
　　 (2)清除积血：用开口器将患者口打开，并用舌钳将舌拉出，清除口咽部积血；或用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出口、鼻、咽喉内的血块，并刺激咽喉部，使病人用力咳出气道内的积血；必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅。
　　 (3)高流量吸氧，同时注射呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林等。
　　 (4)其他措施：包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。
　　 2．出血性休克：治疗上应迅速补充血容量（输液或输血）适当使用血管活性药，但血压不易升得太高，以免加重或诱发咯血。
　　 3．肺不张及肺炎：因大咯血血块堵塞支气管，或因病入过度紧张，镇静剂、镇咳剂用量过大，妨碍支气管内分泌物或血液的排出，阻塞支气管导致肺不张，且常合并感染。一旦出现应鼓励病人咳嗽，并行体位引流，停用镇静镇咳剂，应用祛痰剂及解痉剂雾化吸入，并适当应用抗生素。有条件时可在纤支镜下吸出血块。

诊断

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1．病史：咯血因其病因不同病史各异，详细地询问病史可为诊断与鉴别诊断提供重要的依据，如咯血的诱因、咯血量、咯血的物理性状、发生和持续的时间及伴随症状，既往史、个人史等。
　　 2．结合临床表现和实验室检查。

治疗

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1．一般止血药：通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。可酌情选1～3种。
　　 维生素K110mg肌注或缓慢静注1～2次/日，或维生素K44～8mg，2～3次/日，口服。
　　 止血敏：0.25～0.75g肌注或静注2～3次/日，或1～2g加入5%～10%葡萄糖液500ml静滴1次/日或0.5～1.0g，2次/日口服。
　　 6-氨基己酸：4～6g加入5%葡萄糖液250ml中静滴15～30分钟内滴完，继以1g/h静滴维持12～24小时或更长时间。
　　 止血芳酸：0.1～0.2g加入25%葡萄糖液20～40ml中静注2～3次/日，或0.3～0.6g加入5%～10%葡萄糖液500ml中静滴1～2次/日。
　　 立止血：1kU第一天静脉注射，第2、3天立止血1kU肌注各1次。
　　 云南白药：0.3～0.5g口服3次/日。
　　 2．垂体后叶素：大咯血时，可用5～10U加入25%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注（10～20分钟），2～6小时后可重复静脉注射，或继以10～20U加入葡萄糖液250～500ml中静滴，每天总量以不超过40U为宜，大咯血控制后仍可继续用药1～2天，2次/日，每次5～10U肌注，以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、孕妇等原则上禁用，若非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。
　　 3．血管扩张剂：可扩张血管降低肺动脉压及肺楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有：
　　 酚妥拉明：为α受体阻滞剂。可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中静滴，可连用5～7天。大咯血病人也可先静注5～10mg。
　　 硝酸甘油：可用5～10mg加入5%～10%葡萄糖液250～500ml中静滴。尤适用于与垂体后叶素合用。
　　 M受体阻滞剂：阿托品1mg或山莨菪碱(654-2)10mg肌注、皮下注射1次/6～8小时。
　　 普鲁卡因：常用0.5%普鲁卡因10ml(50mg)加入25%葡萄糖液40ml中静注，1～2次/日，或0.3～0.5g加入5%葡萄糖液500ml静滴，2次/日，见效后减量。少数人对本品过敏，首次用此药时应作皮试。剂量过大，注射过快可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。
　　 其他药物：如糖皮质激素、10%高渗盐水、西咪替丁、甲硝唑等均有一定的疗效。