瓜氨酸血症

概述

瓜氨酸是尿素循环中的中间代谢产物，当尿素循环受阻时就会导致瓜氨酸在体内贮积、血氨升高，从而引起瓜氨酸血症。现已阐明，机体摄取的氨基酸在分解代谢过程中会通过转氨基作用生成大量的氨。氨是有毒物质，特别是对神经系统有很强的毒性，血氨升高会引起意识障碍甚至昏迷。正常情况下机体主要通过肝脏中尿素循环将有毒性的氨分子转化为水溶性的、无毒的尿素，通过肾脏排出体外。尿素循环主要有6种酶参与，任何一种酶缺陷都会造成尿素循环障碍，中间代谢产物堆积，血氨升高，出现高氨血症的临床表现。其中精氨酸琥珀酸合成酶(ASS)活性降低，导致尿素循环受阻，中间代谢产物瓜氨酸在体内贮积，血氨水平升高，称为瓜氨酸血症。

症状

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瓜氨酸血症（Ⅰ型），又称ASS缺乏症或经典型瓜氨酸血症。临床表现轻重不一，重症患儿多在新生儿期发病，与CPS和OTC缺乏型的症状相似，预后不良；轻症患儿发病缓慢，呈现体重不增、经常性呕吐、发育迟滞、毛发干枯易断，就诊时通常患者已有明显的脑部病变。该型疾病须与编码线粒体溶质载体蛋白Citrin蛋白的SLC25A13基因突变引起的瓜氨酸血症（Ⅱ型）加以鉴别，后者包括新生儿肝内胆汁淤积症(0MIM605814)及成人型瓜氨酸血症(OMIM603471)。
　　 1．NICCD主要临床表现如下：
　　 新生儿或婴儿期起病，有肝大、黄疸等婴儿肝炎综合征表现，有严重的肝内胆汁淤积(cholestatic jaundice)和脂肪肝症状。部分患儿可有凝血功能障碍和发育迟缓等，可有白内障等半乳糖血症表现；血生化检测可发现胆红素（直接胆红素为主）、胆汁酸、酶学指标（如GGT，ALP，AST，ALT等）等升高，而白蛋白/总蛋白降低，同时有不同程度高血氨、高乳酸血症，往往伴甲胎蛋白明显增高。不同患者可表现为酪氨酸血症、低蛋白血症、低血糖症、溶血性贫血和出血倾向；血氨基酸分析发现瓜氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、酪氨酸和精氨酸增高；尿液分析可有半乳糖、半乳糖醇和半乳糖酸等半乳糖血症标志物的增高。
　　 男女发病率大致相等。大多数NICCD患者上述症状及体征在1岁左右可自然消失或经过饮食结构调整和药物对症治疗恢复到相对健康状态，但10年或数十年后可因某种原因触发出现CTLN2的严重症状而成为CTLN2患者。
　　 2．CTLN2的临床表现：
　　 青春期或成年期发病，主要以高氨血症引起的神经系统异常为临床表现，如定向力障碍、行为异常、癫痫发作、昏迷、脑水肿等。许多CTLN2患者由于其不典型的临床表现而被误诊为癫痫、精神分裂症、抑郁症等。有些纯合子患者可能被诊断为胰腺炎、高脂血症或肝癌。半数患者有嗜豆倾向，多数患者起病隐匿，临床症状可见精神行为异常和智力障碍。发病形式常呈间歇性，常因高蛋白饮食、发热、疲劳、饮酒、药物等诱因而发作，急性发作时可出现意识障碍、昏迷、猝死。部分患者伴随肝功能损害，类似肝脑综合征样表现。该病预后差，病死率高，有人统计从症状出现到死亡平均26.4个月。

治疗

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1．注意补充维生素A、D、E、K等脂溶性维生素。
　　 2．病情严重者可加用精氨酸控制血氨。丙酮酸钠和枸橼酸钠对于控制高血氨可能有效，但需要积累更多的临床经验。
　　 3．瓜氨酸血症无特殊药物治疗，仅限于对症处理。其中包括降血氨治疗：可给予精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸钠；用甘露醇后脑水肿得到改善；天冬酰胺、丙酮酸钠对CTLN2而有高氨血症者可能有效；柠檬酸钠、乙酸苯酯和苯甲酸钠能有效治疗CTLN2患者。
　　
　　

预防

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应避免不当饮食和有害药。不当饮食和有害药有：
　　 1．高糖饮食可能导致病情恶化；
　　 2．用10%的甘油和5%的果糖输液可能致死；
　　 3．对乙酰氨基酚、氨酚待因片是致病的诱因；
　　 4．输注支链氨基酸可加重病情。