脑脊髓炎

概述

流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性；分为9个血清群，其中A群在流行期间所占比例较高，B群主要见于非流行期间。病人和带菌者为本病的传染源，借飞沫经空气传播。主要临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。

症状

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潜伏期1～7日，一般为2～3日。根据病情轻重分为以下临床类型：
　　 1．普通型：占全部病例的90%左右。按病程发展过程，可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期三阶段。但三期不易区分，病情亦轻重不一。多数起病急，畏寒、高热、剧烈头痛、频繁呕吐，70%的患者皮肤黏膜有淤点、淤斑，少数呈斑丘疹样皮疹。可有颈强直，克氏(Kernig)征与布氏(Brudzinski)征阳性。部分病人有惊厥。婴儿可有前囟饱满或隆起。
　　 2．暴发型：多见于儿童，起病急骤，病情凶险，如不及时抢救，常在24小时内危及生命。按病情特点可分为三型：
　　 (1) 败血症休克型：突发高热、寒战，面色发白，四肢发凉。常于12小时内出现遍及全身的广泛淤点、淤斑，淤斑中央皮肤坏死，且迅速扩大融合呈大片淤斑伴皮下坏死；并迅速出现严重中毒症状和周围循环衰竭症状，四肢厥冷，皮肤发花，脉搏微弱，血压下降，少尿或无尿，甚至昏迷。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度升高。血培养脑膜炎球菌多为阳性。如不早期及时治疗，常死于循环及呼吸衰竭。
　　 (2)脑膜脑炎型：起病急，高热、剧烈头痛、喷射性呕吐，并有烦躁不安及谵妄，可迅速进入昏迷。并可出现频繁惊厥、血压升高、脉搏减慢、肌张力增高等脑水肿、颅压升高症状。脑膜刺激征及病理反射阳性。严重病人可发展为脑疝，出现一侧或双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，肌张力增高及呼吸节律改变，并可出现呼吸骤停等。
　　 (3)混合型：兼有上述二型的临床表现。常同时或先后出现，是本病最严重的一型。
　　 3．慢性脑膜炎球菌败血症：偶见。表现为间歇性发作寒战、发热。发作时可出现淤点、淤斑、斑疹、膝、腕关节疼痛等。发热期血培养阳性，但常需多次检查才获阳性。病程可迁延数月。

诊断

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1．流行病学史
　　 冬春季节发病，当地有本病流行，或1周内有与本病患者接触史。
　　 2．典型临床表现
　　 突起发热，剧烈头痛、喷射性呕吐伴神志改变，皮肤黏膜有淤点或淤斑，脑膜刺激征阳性。
　　 3．实验室检查
　　 (1)外周血象：外周血白细胞总数及中性粒细胞明显升高。
　　 (2)脑脊液检查：压力增高，外观混浊或脓样，白细胞数明显增加，以多核细胞为主。生化检查糖和氯化物明显降低，蛋白明显增高。但早期脑脊液改变可不明显，必要时4～8小时后复查。休克型脑脊液可澄清或仅有轻微改变。
　　 (3)细菌检查：淤点、淤斑或脑脊液涂片可见革兰阴性双球菌，血液、鼻咽拭子及脑脊液培养可获脑膜炎球菌。
　　 (4)免疫学试验：应用对流免疫电泳、协同凝集、反向被动血凝、间接免疫荧光以及ELISA等试验，检测血液或脑脊液中的抗原及抗体。
　　 (5)聚合酶链反应(PCR)：检测病原特异性核酸，仅限于研究或在有条件的单位进行。

治疗

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一、普通型流脑
　　 1．烦躁不安或惊厥可给予地西泮（安定）、苯巴比妥、10%水合氯醛等镇静药。呕吐者肌内注射氯丙嗪或甲氧氯普胺。
　　 2．抗菌治疗
　　 (1)首选青霉素G：成人320～400万U，静脉滴注，每6～8小时一次，儿童20万U/(kg·d)，静脉滴注，疗程5～7天。
　　 (2)第三代头孢菌素：常用者为头孢曲松：成人2～3g/d，儿童50～100mg/(kg·d)，分1～2次静滴；头孢噻肟：成人3～4g/d，儿童100～200mg/(kg·d)，分3～4次静脉滴注。疗程5～7天。
　　 (3)氯霉素：成人2～3g/d，儿童50～70mg/(kg·d)，分3次静脉滴注或口服，疗程5～7天。
　　 (4)磺胺类药物：多用于普通型病人。常用磺胺嘧啶，成人：首次剂量为2g，以后1g，每6～8小时一次，口服儿童：首剂50mg/kg，以后100～150mg/(kg·d)，分4～6次口服。应同时口服等量碳酸氢钠。治疗时应查尿及血常规，注意有无发生血尿和中性粒细胞减少。
　　 3．降颅压治疗：20%甘露醇每次1～2g/kg，根据病情，每4～8小时静脉滴注1次。
　　 二、暴发败血症休克型
　　 1．补充有效血容量，纠正酸中毒。
　　 2．解除血管痉挛，改善微循环。
　　 (1)山莨菪碱：成人20～40mg/次，儿童每次0.3～2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟1次，至面色潮红，四肢温暖。
　　 (2)阿托品：成人1～2mg/次，儿童0.03～0.05mg/kg，5～10分钟内静脉滴注。每10～20分钟1次。
　　 (3)经上述处理，休克仍未纠正者，可选用：①多巴胺：10～20mg加入10%葡萄糖100ml中静脉滴注，75～100μg/min的滴速，最大剂量可用500μg/min；②重酒石酸间羟胺（阿拉明）：在解痉扩容基础上，可用间羟胺10mg加入10%葡萄糖100ml中静脉滴注。
　　 (4)肾上腺皮质激素：常用地塞米松，成人10～20mg/d，儿童0.2～0.5mg/(kg·d)，分1～2次静脉滴注，或琥珀酸氢化可的松，成人200～300mg/d，儿童2～4mg/kg，1～2次/天。休克纠正后即可停药。一般治疗2～3日。
　　 (5)强心剂：休克伴心衰者，静脉滴注强心剂：毛花苷C（西地兰）或毒毛花苷K。
　　 (6)肝素休克早期，试管法凝血时间缩短。（8分钟以内）的病人酌情用肝素，1mg/kg(1mg～125U)，加入50～100ml液体中静脉滴注，必要时可将首次剂量加入10%葡萄糖20ml中静脉滴注。
　　 三、暴发型脑膜脑炎型
　　 1．降低颅压20%甘露醇1～2g/kg，根据情况每4～6或8小时一次，静脉快速滴注或推注，可与50%。葡萄糖交替使用，每次40～60ml。
　　 2．肾上腺皮质激素
　　 3．洛贝林、尼可刹米等呼吸中枢兴奋剂，同时改善微循环，积极减轻脑水肿。
　　 4．高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各0.5～1mg/kg，肌注或静注。
　　 四、慢性脑膜炎球菌败血症
　　 以抗菌治疗为主。