开角型青光眼
别名：原发性开角型青光眼概述
原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma)是由于眼压升高而引起视乳头凹陷萎缩和视野缺损，最后可导致失明的一种眼病。因眼压升高时房角开放，而且不伴有眼部或全身其他引起眼部改变的疾病，故称为原发性开角型青光眼。本病发病隐蔽，常无自觉症状，多为常规眼部检查或健康普查时被发现。绝大多数患者眼压升高是由于房水流畅系数下降。眼压升高造成视神经损害的机制尚不清楚，多数学者认为是由于机械性压迫轴索或视乳头缺血，或者两种机制并存。原发性开角型青光眼具有遗传因素，随年龄增长发病率增高。尚有一部分患者是有青光眼性视神经损害和视野缺损，但眼压不升高，称为低压性青光眼或正常眼压青光眼。而另一部分患者眼压高于正常值范围，但其视乳头和视野无青光眼性损害，称为高眼压症。从上述两种情况看，视神经对眼压的耐受力存在着明显的差别，有些视神经对压力很敏感，而另一些具有很强的抗力。
病因
在病因研究上，尽管其确切病因尚不清楚，目前已知一些因素与原发性开角型青光眼的发病有密切的关系，并将其称为原发性开角型青光眼的危险因素。这些危险因素如下：
1．年龄：随年龄的增大原发性开角型青光眼的患病率也逐渐增加，40岁以上年龄段的人群原发性开角型青光眼的患病率明显增加。
2．种族：原发性开角型青光眼的患病率有较明显的种族差异，其中以黑色人种原发性开角型青光眼的患病率最高，原因可能与黑人的视神经组织结构与其他人种不同有关。
3．家族史：原发性开角型青光眼具有遗传倾向，但其确切的遗传方式则还未有定论，一般认为属多基因遗传。因此，原发性开角型青光眼的家族史是最危险的因素，原发性开角型青光眼具有较高的阳性家族史发生率，而原发性开角型青光眼患者亲属的发病率也较正常人群高。关于开角膜青光眼的遗传规律：现代遗传学特别是药理遗传学、激素升压基因和免疫遗传学HLA系统的研究关于开角青光眼的遗传学说有两派。多数认为开角性青光眼是多因子遗传病。多因子遗传病的发生是由遗传与环境共同决定的，青光眼的三种测量参数一眼压、C值、C/D比例都是数量性状。数量性状通常是由多对基因决定的。因此，开角青光眼就是多因子遗传病。
4．近视：近视尤其是高度近视患者原发性开角型青光眼的发病率也高于正常人群，原因可能与高度近视患者眼轴拉长使巩膜和视神经的结构发生改变，导致其对眼压的耐受性和抵抗力降低有关。
5．皮质类固醇敏感性：原发性开角型青光眼对皮质类固醇具有高度敏感性，与正常人群对皮质类固醇试验高敏感反应的发生率4%～6%相比，原发性开角型青光眼患者的高敏感反应率绝对升高，近达100%。皮质类固醇与原发性开角型青光眼的发病机制的关系尚未完全清楚，但已知皮质类固醇可影响小梁细胞的功能和细胞外基质的代谢。
6．心血管系统的异常：原发性开角型青光眼患者中血流动力学或血液流变学异常的发生率较高，常见的疾病有糖尿病、高血压、心或脑血管卒中病史、周围血管病、高黏血症、视网膜中央静脉阻塞等，原因可能与影响视盘的血液灌注有关。
症状
原发性开角型青光眼发病隐蔽，进展极为缓慢，故不易被察觉。早期一般无任何症状。当病变发展到一定程度时，可有轻度眼胀，视力疲劳和头痛。有些年轻患者可有明显眼压升高而出现虹视、视物模糊等症状。中心视力一般不受影响，而视野逐渐缩小。晚期当视野缩小呈管状时，则出现行动不便和夜盲等症状。有些晚期病例有虹视或视物模糊，最后视力完全丧失。
1．眼压升高：测量眼压是简单而重要的检查方法。开角型青光眼的眼压波动幅度大，眼压水平升高，大多数病人眼压在22～40mmHg之间，有些病例可明显高于此值。波动幅度增大可能比眼压升高出现更早。眼压正常范围为10～21mmHg，双侧相似或相等。绝大多数正常人的眼压是在正常值范围以内，不致引起眼组织的损害。当眼压超出正常值后，容易产生组织损害，应引起警惕。但每个眼球对眼压的耐受程度差别很大，例如，在正常值范围以内的眼压对某些患者可引起视乳头损害，而另一些人眼压大于30mmHg，经多年密切观察，视乳头和视野均无病理改变。所以必须根据患者所不能耐受及能产生组织和功能损害的压力而确定其病理值。
2．房水流畅系数降低：开角型青光眼房水流畅系数(C值)下降。在青光眼的早期，C值波动较大。C值下降常出现在明显眼压升高以前。但是单次C值测量对诊断的价值不大。由于对青光眼概念的改变，眼压描记在临床诊断青光眼的作用也发生了变化。如同眼压升高不能诊断为青光眼，只是C值降低也不能作为诊断依据。眼压描记在对青光眼的发病机制和抗青光眼药物作用的了解方面，曾经是极有价值的。但对于临床诊断和治疗青光眼的作用是有争论的，目前已不作为青光眼的常规检查项目。眼压和C值异常只是提醒医生应更密切观察病人。
3．视乳头损害和视网膜神经纤维层萎缩：视乳头的青光眼性凹陷萎缩是诊断的可靠依据，视网膜神经纤维层萎缩可直接反映青光眼所致轴索的丢失，可发生在视野缺损以前，对于鉴别哪些高眼压症者容易发展为青光眼有重要参考价值。
4．前房角：原发性开角型青光眼的前房角为开角，一般为宽角，有些也可为窄角，但是在眼压升高时房角并不关闭，无发育性房角异常。
5．视野缺损：青光眼视野缺损是原发性开角型青光眼的重要诊断依据。现扼要概述如下：
青光眼性视野缺损具有特征性，其视野损害与视网膜神经纤维层的分布和走行及青光眼性视乳头损害和视网膜神经纤维层萎缩相一致，纤维束性视野缺损是青光眼性视野缺损的特征性变化。
诊断
原发性开角型青光眼的诊断标准采用全国青光眼学组提出的标准：
1．眼压>21mmHg；
2．青光眼性视乳头损害和(或)视网膜神经纤维层缺损；
3．青光眼性视野缺损；
4．前房角开放。
具有以上4项或具有1、4项与2或3者才能诊断为原发性开角型青光眼，激发实验阳性不作为诊断依据。
治疗
药物治疗可供选择的药物有：局部应用β肾上腺素能神经阻滞剂、肾上腺素能药物、前列腺素类药物、缩瞳剂、局部碳酸酐酶抑制剂及全身应用碳酸酐酶抑制剂，高渗剂对于暂时控制急性高眼压有效，不用于慢性高眼压的长期治疗。
1．常用的抗青光眼药物：
(1)β肾上腺素能受体阻滞剂：常用药物有0. 5%噻吗心安(Timolol)、0.5%贝他根(Levobunolol,Betagan)、1%～2%美开朗(Mikelan)、0.5%贝特舒(Betaxolol,Betoptic)等。以上药物降低眼压的作用可维持12～24小时。降低眼压的机制是减少房水的生成，不影响瞳孔及调节。
前三种是非选择性β受体阻滞剂，对β1、β2受体均阻滞。β1受体的作用是使心收缩力加强，心率和传导加快，当β1受阻滞后，可产生心动过缓、血压下降、晕厥等副作用。β2受体的作用是使支气管及血管的平滑肌扩张，当β2受体被阻滞后，可发生支气管痉挛、哮喘、血管收缩等副作用，故有上述疾病者禁用。贝特舒为选择性β阻滞剂，选择性阻断β1受体而不阻断β2受体，故减少发生支气管痉挛的危险，不影响血管调节，但对心率仍有影响。
(2)肾上腺素能神经药物：此类药物的优点是每日只用1～2次，对调节没有明显影响。常因其局部过敏反应而使应用受限。特别应注意的是在无晶状体眼或假晶状体眼可引起黄斑病变，其发生率大约为20%，停药后可自愈。
地匹福林(Dipivefrin)为一种肾上腺素前药，其本身无作用，人眼后经水解为肾上腺素而发挥其药理作用。因其亲脂性强，对角膜有较强穿透力，明显低的浓度即可达到治疗效果，其0.1%溶液相当于1%～2%肾上腺素的效果，因而副作用少，故易于耐受，每日用药1～2次。降低眼压机制是增加房水排出。
酒石酸溴莫尼定(Brlmonidine，Alphagan，阿法根)：为α2肾上腺素能受体兴奋剂，具有高度α2受体选择性，无α1受体介导的副作用，如瞳孔开大，血管收缩等。降眼压机制是减少房水生成及增加巩膜－葡萄膜外流。临床应用0.2%每日2～3次，降低眼压效果与噻吗心安相似，优于贝他舒。没有心、肺副作用。有视神经保护作用，可作为一线药物。
(3)前列腺素类药物：为新一类抗青光眼药物，为青光眼药物治疗的又一重大进展。具有显著的降低眼压作用，可持续至少24小时，故每日只需用一次。降低眼压机制是增加巩膜一葡萄膜外流，而不影响房水生成，对眼前节组织营养有益。最早（1996年）提供临床应用的为适利达(Latanoprost,Xalatan)为0.005%，每晚一次。以后相继又有Unoprostone (Rescula)为0.15%，每日2次，Bimatoprost (Lumi-gan) 0.03%，每日1次，Travoprost (Travatan)0.004%，每日1次。适利达降低眼压效果好，为最有效的局部用药，点药次数少，每晚1次可持续恒定降低眼压，与其他抗青光眼药物合用均有辅加作用。无全身副作用，可作为一线药物应用。局部副作用为部分患者虹膜颜色加深，睫毛变粗变长。
(4)缩瞳剂：缩瞳剂分为短效和长效两种，匹罗卡品是主要的短效药。较常用的长效剂为碘化磷酰胆碱(phospholine iodine, echothiophate)。
匹罗卡品的效果好，而且局部和全身副作用小，因而长期以来被广泛应用。其缺点为作用时间短，用药次数多，因而给病人带来不便，不易配合治疗。年轻人可引起波动性睫状肌痉挛和近视，老年人患白内障者可因瞳孔缩小而视力下降，这两种患者常不能耐受此短效缩瞳剂。为了延长药物作用时间，曾在剂型方面进行改进，如匹罗卡品凝胶(pilocarpinegel,pilopine)，可在睡前用一次，药效持续时间18小时以上，相当于4%匹罗卡品水溶液。其缺点是夜间或持续到早晨的视物模糊，可能是由于油膏或强烈缩瞳引起的近视作用，其药效是否可持续24小时尚有疑问，故睡前用药以前应测量眼压。常可出现角膜浅层混浊，但不会影响视力。匹罗卡品膜控释放系统(Ocusert-pilo)放在结膜囊内，可按一定的药物释放速度持续供药。其优点是每周更换一次，病人易于配合，引起的缩瞳及近视较轻，在全天内可较好的控制眼压。如果能够耐受并且可以掌握放入和取出技术，这是一种较好的用药方法，但是对于老年人尚有一定困难。
(5)局部碳酸酐酶抑制剂：为减少全身应用碳酸酐酶抑制剂的全身副作用，研制出局部滴眼剂，1995年应用于临床。Dorolamide（Trusopt，杜噻酰胺）的降眼药效果较噻吗心安稍弱，与贝特舒相似。与β阻滞剂合用有协同作用，哮喘、心脏病等不能耐受β阻滞剂者用此药安全。不影响瞳孔大小。长期应用不伴全身应用碳酸酐酶抑制剂的副作用。剂量为2%，作为初始治疗，每日3次；与β阻滞剂合用，每日2次。
口服碳酸酐酶抑制剂：常用的是乙酰唑胺(Acetazclamide,Diamox)片剂或缓慢释放胶囊和甲基醋唑磺胺(Methazolamide)片剂。过去常是在考虑做激光小梁成形术或滤过性手术以前，应用碳酸酐酶抑制剂。应用此类药物应注意，因常有副作用，有时副作用很严重而病人并不意识到与该药有关。常见的症状包括抑郁、性格改变、疲倦无力、嗜睡、食欲不振、体重下降、性欲低下、感觉异常及胃肠功能紊乱等。肾结石的发生率高应引起注意。另外可引起血恶病质，包括再生障碍性贫血、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少，个别病例可因骨髓抑制而死亡。这些并发症虽罕见但极严重。对磺胺类药物过敏者禁用。现在由于有多种新的抗青光眼局部药物可供选择，已不长期应用全身碳酸酐酶抑制剂作为开角型青光眼的治疗。
2．初始用药的选择：β受体阻滞剂的疗效较强，所需用药次数少（每日2次），不影响瞳孔及调节，从20世纪70年代后期一直作为原发性开角型青光眼的初始用药，但是它可引起严重的心肺副作用，一些病人不能应用。近年来的新药如前列腺素类药物适利达，降眼压效果好，每日只需用药1次，而且浓度很低，为0.005%，无全身副作用，已被用来作为首选药物。α2肾上腺素能兴奋剂阿法根降眼压效果好，也无全身副作用，较地匹福林副作用小，因不兴奋α2受体，不引起瞳孔开大及血管收缩，目前也作为一线药。缩瞳剂常不用做开始用药，因其用药次数多，副作用较多不易为病人所接受及配合。
3．单眼用药试验：采用一眼用药，一眼作为对照的方法来评价药物的疗效。这种试验方法可以确定单一药物的疗效，停用无效的药物，以免不必要的副作月、经济浪费和带来的不便。单侧试验也可避免停用实际是有效而被认为是无效的药物，例如由于眼压日夜波动；眼压峰值可掩盖药物的降压作用。
4．联合用药：当单一药物不能控制眼压时，可更换其他药物，而且目前可供选择的新药很多，可多试几种，如仍不能控制，则需联合用药。一般来讲，两种药物单独应用时均有效，当联合用时，不能起到两种药物的完全相加作用。两种药物的相加作用在某种程度上依赖于其降眼压机制是否相似，作用相同者相加作用较小，作用不同者相加作用较大。
5．最大剂量药物治疗：最大剂量药物治疗是指没有合适的药物可以加用。不应将最大剂量药物治疗理解为在考虑非药物治疗以前，已联合应用最强力量的β-受体阻滞剂、缩瞳剂、肾上腺素能药物、前列腺素类药物和碳酸酐酶抑制剂。在确定每一具体患者的最大剂量药物治疗时，需考虑许多因素。
