巨细胞动脉炎

概述

　　 巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)又称颞动脉炎、颅动脉炎或肉芽肿性动脉炎，是一类原因不明的系统性坏死性全层大血管炎，主要累及从主动脉弓发出的动脉分支，也可累及中等大小的动脉，其中颞动脉受累较为常见。本病多见于老年人，发病年龄均多在50岁以上，男女比例1:(2～4)。发病率随年龄的增高而增加。
　　
　　

病因

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　　 GCA的病因还不清楚。其病因可能是多因素的，在内在因素和环境因素共同作用下，通过免疫机制致病。
　　 1．遗传素质
　　 GCA有家族聚集，包括姐妹、兄妹、父女同时患病。同卵双生者中如一人患病，则另一人发病机率明显增加。Olmsted地区白人与北欧人种族背景相同，发病率相近且明显高于其他人群，而同地区黑人发病率则远较白人低，如田纳西一地区黑人与白人发病率之比为1：7。同样，地中海国家人群具有某些遗传性，其发病率也相近。这些都提示遗传素质可能是发病的内在因素之一。进一步研究患者HLA抗原，发现HLA-DR4、HLA-B8及Cw3单倍型出现率高于对照组，可能与易感基因有关。但日本研究17例PMR似乎只与HLA-DR4有微弱联系，与Cw3无关。
　　 2．年龄及内分泌因素
　　 GCA几乎均在50岁以上发病，提示本病肯定与年龄有关。一般认为随着年龄增加，动脉壁尤其是弹性蛋白老化、变性，形成自身抗原，激发机体免疫反应，引起血管炎症。但目前GCA中并未找到抗弹性蛋白抗体，这只不过是一种猜测而已。女性发病率明显高于男性，且有增加趋势，提示本病也许与激素变化有某种联系。
　　 3．环境因素
　　 GCA呈地域性分布可能同环境因素有一定关系，诸如日光照射、气候变化、吸烟、病毒或其他微生物感染等。有人假设日光中某些射线对血管壁弹性组织造成放射性损伤，形成自身抗原而诱发自身免疫反应。一般认为GCA与感染无关，但Pizzrello等在GCA活检标本中的多核巨细胞内发现了疏螺旋体属微生物（其种属尚不清楚），二者之间是否有因果关系还有待进一步研究。
　　 4．免疫因素
　　 许多迹象表明体液免疫与细胞免疫均参与GCA发病。依据为血清循环免疫复合物及γ球蛋白在本病活动期均增高。其中循环免疫复合物与血沉及C反应蛋白呈正相关，经治疗或炎症反应消除后，这些指标均降到正常水平。
　　
　　

症状

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　　 GCA起病可能很突然，也可为隐匿性。
　　 1．全身症状
　　 多数病人可有发热、乏力、纳差、体重减轻等。这些早期症状无特异性，很容易造成误诊。
　　 2．头痛、头皮触痛
　　 头痛是GCA最常见的症状，疼痛部位主要为双侧颞部，性质为针刺样疼痛、烧灼痛或钝痛，多为持续性，也可为间歇性。头痛是脑动脉受累的征兆，但与疾病的活动程度不相关。头皮结节少见，多沿颞动脉走行分布，具有诊断价值。
　　 3．眼部表现
　　 眼部表现多样且发生率高。常见的表现有复视，上睑下垂，一过性或持续性、部分或完全失明。
　　 (1)失明是本病最严重的并发症之一，也是其主要的致残原因。失明可为首发症状或在其他症状出现数周或数月后突然发生，常于头痛消失后出现，呈无痛性。失明可为双侧或单侧。眼动脉或后睫状动脉受累引起缺血性视神经炎是失明最常见的原因，也可因为中央视网膜动脉阻塞所致。
　　 (2)眼外肌麻痹也比较常见，一般与复视同时发生。眼外肌麻痹主要为向上凝视困难，时轻时重，其原因可能是神经源性或肌肉病变引起。
　　 4．间歇性运动障碍
　　 约2/3的患者出现间歇性运动障碍，其中多数为间歇性下颌运动障碍，表现为长时间咀嚼或谈话时，出现明显的颌部疼痛，甚至可造成吞咽困难，休息后缓解。此为GCA的典型表现，有诊断特异性，但出现较晚。少数表现为间歇性跛行及上肢活动障碍。
　　 5．神经系统表现
　　 患者可有神经系统受累，表现不一。
　　 (1)中枢神经系统：最常见的是脑卒中和短暂脑缺血发作。其中基底动脉血栓形成或脑梗死是GCA最常见的死亡原因。
　　 (2)周围神经病变：包括单神经炎或周围神经病变，可累及上下肢。推测周围神经损害常继发于营养神经的动脉受累所致，但少有病理证据。
　　 6．呼吸系统表现
　　 10%的患者有呼吸系统症状。最常见的症状为咳嗽，多为持续性于咳，昼夜均可发作。也可有咽痛、舌痛或胸痛。其原因可能为血管炎导致组织缺血或组织对刺激敏感。
　　 7．心血管系统表现
　　 GCA心脏受累并不多见，可表现为冠状动脉狭窄所致的心绞痛、心肌梗死、心衰等，但少见。有时可发生主动脉瘤形成或破裂。
　　 8．其他
　　 精神症状有时为GCA的主要症状，表现为抑郁或意识模糊。甲状腺及肝功能异常也有报道。但肾脏、皮肤受累及少见。
　　
　　

诊断

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　　 美国风湿病学会1990年GCA的分类标准：
　　 1．发病年龄>50岁。
　　 2．新近的头痛。新起或与过去不同类型的局限性头痛。
　　 3．颌或舌或吞咽间歇性运动障碍或不适，在咀嚼、舌活动或吞咽时发生或加重，疲乏不适感。
　　 4．颞动脉异常。颞动脉触痛、搏动减弱，同颈动脉硬化无关。
　　 5．头皮触痛和结节。颞动脉区域头皮出现触痛或结节。
　　 6．动脉活检异常。活检标本示动脉炎症，伴有大量单核细胞浸润和肉芽肿性炎症，通常含有多核巨细胞。
　　 符合上述3项或3项以上者，可确诊为GCA。
　　
　　

治疗

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1．糖皮质激素
　　 由于GCA会造成不可逆的失明，所以一旦高度怀疑本病应立即治疗。首选糖皮质激素。大剂量的泼尼松（强的松）40～60mg/d。一般病情经1个月的治疗可以稳定下来，一旦病情好转，急性期的指标下降，就应减少泼尼松的剂量。减药过程中应密切观察病情，以防止病情反复。
　　 2．免疫抑制剂
　　 由于激素的不良反应较多，长期使用发生率高。骨质疏松及压缩性骨折最为常见，且GCA好发于老年人，长期使用泼尼松可能导致高血压、糖尿病及继发感染，因而推荐联合应用免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(methotre xate，MTX)及硫唑嘌呤等，有助于激素减量及减少其不良反应，并减少本病的复发。
　　 3．非甾体类抗炎药(NSAID)
　　 非甾体类抗炎药对控制肌肉疼痛及头痛有帮助，但不能控制病情及减少并发症的发生，在GCA的治疗中作为辅助手段。