真性红细胞增多症
别名：Osler-vaquez病概述
真性红细胞增多症是一种由于多能造血干细胞克隆异常，导致红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其病因未明。由于红细胞数量增多，临床表现为多血质、高血压、脾脏肿大、血栓形成及出血倾向等。实验室检查除红细胞数量增多外，伴白细胞和血小板增多。确定诊断靠同位素红细胞容量测定。真性红细胞增多症起病隐袭，进展缓慢，晚期可有各种转化，包括肝、脾髓样化生及门静脉高压症。
临床上，红细胞增多分为绝对增多和相对增多两种。红细胞绝对增多时红细胞容量是增加的，红细胞相对增多时则否。红细胞绝对增多又分为原发性（真性）红细胞增多和继发性红细胞增多两种。继发性红细胞增多是由于心、肺疾病造成的缺氧所致。真性红细胞增多症由于有白细胞增多和脾脏肿大，临床上应与慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化相鉴别。
病因
真性红细胞增多症(PV)的病因至今不明，但目前较一致的意见，认为PV是一种克隆源性造血干细胞疾病。患者的红细胞、粒细胞及血小板只表达X染色体编码的同一种G-6PD（6磷酸葡萄糖脱氢酶）同工酶，而同一患者的皮肤、淋巴细胞及骨髓成纤维细胞则表达G-6PD的二种同工酶，此为一有力的佐证。利用X染色体的限制性片段长度多态性分析，证实PV患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及血小板呈单克隆性X染色体失活。
症状
常隐匿起病。据北京协和医院70例PV的统计，有下列几组表现：神经症状：占71.4 %，包括头痛、头晕、四肢胀痛和麻木、感觉障碍、视力下降、耳鸣。严重者有意识障碍，甚至痴呆。上述症状和血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。多血质表现：占60%，表现为结膜充血、面红、唇紫、舌暗红及血管怒张等；出血：占40%，常见有牙龈出血、鼻出血，也可出现皮肤淤斑及胃肠道出血，少数患者并发脑出血。出血和血小板功能异常及血流淤滞有关，不适当使用抗炎镇痛药可致血小板功能受抑，更易诱发出血；脾肿大：占86.9%，肝肿大，占24.1%。通常为轻至肿度肿大，晚期伴骨髓纤维化时脾大可达盆腔。患者常伴两腿不适或胀痛；高血压：占78.3%，大多为轻至中度；血栓形成：病程中27.1%的患者并发某一脏器血栓形成及栓塞，以脑血栓形成最多见（包括一过性脑缺血发作及脑梗塞），其次为心脏冠状动脉、下肢深静脉及脾受累，少数可出现四肢动脉血栓形成。文献报道肝静脉或下腔静脉血栓可出现Budd-Chiar综合征，PV是此综合征的重要病因之一，占10%。罕见情况下，血栓形成累及心脏血管，致难治性心力衰竭。血小板明显增多时，还可并发红斑性肢痛症，严重时发生肢端紫绀，甚至坏疽。国外病例40%～60%在10年中至少发生一次血栓性并发症，远高于国内病例。
国外病例中10%有顽固性皮肤瘙痒，原因未明，可能和组织内肥大细胞及循环中嗜碱细胞释放组胺有关。也有作者提出和缺铁有关。部分患者可并发Sweet综合征。PV由于骨髓细胞呈高代谢状态，核蛋白分解加速而致高尿酸血症，故临床痛风发作常见。
并发症
PV的首位死因是血栓栓塞性并发症，约占30%～40%，其中心肌梗死占50%、脑卒中占31.5%、静脉血栓占18.5%，其他依次为急性白血病(19%)、实体瘤(5%)、出血(5%)。余下的病例死于晚期骨髓衰竭（包括骨髓纤维化），其中大多数因中性粒细胞缺乏，死于感染，另为血小板减少，死于内脏出血。
诊断
国内诊断标准：临床：A：多血质表现；B：脾肿大；C：高血压，或病程中有过血栓形成；实验室：A：血红蛋白180g/L（男）或170g/L（女）；B：红细胞数6.5×1012/L（男）或6×1012/L（女）；红细胞容量39ml/kg（男）或27ml/kg（女）；C：血细胞比容0.54（男）或0.5（女）；D无感染及其它原因白细胞多次11×109/L；E血小板多次300×109/L；F外周血中性粒细胞碱性磷酸酶染色，积分100；G骨髓增生明显活跃或增生活跃，粒、红、巨核细胞三系均增生，尤以红系为主；能除外继发性或相对性红细胞增多症。
治疗
1．化学药物治疗
(1)羟基脲(Hyclroxyurea,HU)：HU在欧美应用最普遍，剂量为1.5～2g/d，几周内血象可达正常范围，再以0.5～1.0g/d维持。HU疗效短暂，停药后常迅速反跳，故需持续用药。一旦发生骨髓抑制，在停药后数天至数周即可恢复。长期HU治疗者，5.4%发生急性白血病，虽然仍高于静脉放血者，但安全性相对较好。HU发生骨髓纤维化及死亡率和静脉放血者相似，而血栓栓塞性并发症则明显降低，仅6%。
(2)烷化剂：白消安(Busulfan,myleran)在国内应用最多，剂量为4～6mg/d。通常用药一月左右才能控制血象，但作用持续时间明显长于HU，因此可间断给药。部分病例停药后数月，甚至数年血象仍维持基本正常，中数缓解期可达4年。间断用药可减低远期急性白血病的发生率，有报告仅2%。
另一烷化剂苯丁酸氮芥(Chlorambucil,CB1348)作用较白消安弱而慢，中数生存期为9.1年。其急性白血病的转化达17%，另有3.5%的患者并发大细胞淋巴瘤，故目前已较少应用。
(3)三尖杉酯碱类：为我国首创的抗白血病药物，对急、慢性髓细胞白血病均有效，20世纪80年代应用于PV后发现有较好的疗效。此类药物包括三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱，剂量均为2mg/d，静脉滴注或肌肉注射，10～14天为一疗程。一般在停药后1～2个月血象降至正常，疗效大多维持3～6个月，少数可维持1年以上。复发后再次用药通常仍有效。按上述剂量及疗程用药，绝大多数患者不发生骨髓抑制，心脏毒性也少见。远期是否会促使转化为白血病，尚无确切资料。另有报告，采用每日2～4mg静脉滴注，连续或间歇用至红细胞及血红蛋白正常，可延长缓解期达10个月以上，但部分病人可伴白细胞和/或血小板减少。
2．其他治疗
近年有报告应用基因重组的干扰素α(IFN-α)治疗PV，已取得一定疗效。其抑制异常克隆的造血祖细胞及骨髓成纤维细胞的增殖，拮抗血小板衍生生长因子(PDGF)及转移生长因子(TGF-β)，以减轻骨髓纤维化。由于IFNα起效慢，故宜在应用其它治疗，待血象明显好转后再用，作为长期维持治疗。IFNa的剂量为300万～500万U/次，每周3次，疗程至少6～12个月。单用IFNa的反应率为60%。
有报告低剂量阿司匹林(50mg/d)即可使血栓素A2的产生减少80%以上，故推荐长期应用，尤其适用于单独静脉放血治疗者，以减少血栓栓塞性并发症。但有应用后引起出血的报告，而反映血小板功能的实验室检测方法并不能预报出血的危险。因此，建议用250mg/d以下的剂量，以往有出血史者禁用。
各种抗组胺药物对PV患者的顽固性瘙痒效果欠佳，已有报告IFNα有一定效果，但起效较慢。骨髓抑制性治疗控制血象后，才能获缓解。
