颅内栓塞和血栓形成
别名：颅内静脉窦及静脉血栓形成概述
颅内静脉窦及静脉血栓形成是由多种病因所致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一种脑血管病的特殊类型。
病因
1．非炎性颅内静脉和（或）静脉窦血栓形成：
(1)全身疾病的影响：全身衰竭，慢性消耗性疾病，严重腹泻、脱水。
(2)颅内的因素：颅内肿瘤、颅脑创伤、脑动脉痉挛及癫痫发作缺氧均可导致静脉阻滞、血流缓慢，易于血栓形成。
(3)脑静脉窦血栓的扩延。
(4)其他的病因：口服避孕药，妊娠、分娩，真性红细胞增多症、镰状细胞贫血、严重缺铁性贫血、高凝状态。
(5)原因不明。
2．炎性颅内静脉和（或）静脉窦血栓形成：
均继发于感染病灶。由于解剖的特点，海绵窦和乙状窦是炎状血栓形成最易发生的部位。
(1)海窦绵血栓的形成：常因颜面部、耳部、颅内以及颈咽部病灶所致。
(2)乙状窦血栓的形成：可因乙状窦壁直接损害而引发；也可由于乳突炎、中耳炎使流向乙状窦的小静脉发生血栓，而血栓扩展到乙状窦。
症状
1．海绵窦血栓形成：多继发于眶周、鼻及上面部“危险三角”的化脓性感染，患者可有对面部疖肿挤压史。常急性起病，表现也较为特殊。由于眶内静脉回流受阻而致眶周、眼睑及结膜水肿，眼球突出；行于海绵窦的动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支受损，可出现眼睑下垂，眼球各方活动受限、甚至固定，瞳孔散大、对光反应消失，三叉神经眼支分布区痛觉减退，角膜反射消失。因双侧海绵窦经环窦左右相连，故发病早期病变居一侧，不久可波及至对侧，但仍以原发侧为重。视神经较少受累。眼底可见静脉淤血、视乳头水肿，甚至出血。并发症可见脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉狭窄或闭塞以及垂体感染等。
2．上矢状窦血栓形成：多为非感染性，以产褥期妇女、婴幼儿及老年患者居多。由于上矢状窦侧壁有多处大脑上静脉的开口及蛛网膜颗粒，因此血栓形成主要引起大脑背外侧面上部静脉血液回流受阻及脑脊液吸收障碍，其部位越靠近后部则受累的脑组织越广泛，症状也越重。临床特点为急性或亚急性起病，早期即见颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。婴儿可见呕吐呈喷射状，前囟膨隆及其周围静脉怒张、颅骨缝分离。可有不同程度的意识障碍，嗜睡甚至昏迷。部分患者可有癫痫发作（局灶性或全身性）。其他表现因受累脑组织的部位不同而有差异，也因侧支循环的建立而有变化。若旁中央小叶受累可致双下肢瘫及膀胱功能障碍；一侧中央前、后回受损也可致偏瘫、偏身感觉障碍，但多以下肢表现为重；累及枕叶视觉皮质区可引起黑蒙或偏盲。
3．大脑大静脉血栓形成：大脑大静脉为接受大脑深静脉的主干静脉，其血栓形成临床罕见，但病情危重。主要累及间脑、穹隆、基底节等深部结构，表现为无感染征象的高热、意识障碍、精神症状、颅内高压、去大脑强直、痫性发作等。患者若能存活，多遗有手足徐动、舞蹈症等锥体外系统症状。
诊断
表现为海绵窦综合征的患者，依其头面部感染灶或全身化脓感染的证据，病变常累及双侧，结合脑脊液的炎性改变等，临床诊断海绵窦血栓形成一般不难。诊断标准为：
1．有颅脑损伤史或为自发性。
2．出现搏动性眼球突出，多为一侧性，也可为双侧性，额、眶、额及眼球等部位听到与心搏节律一致的血流杂音，压迫该侧颈动脉，杂音可消失或明显减轻。
3．常有眶上裂综合征表现（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ对脑神经障碍），眼球活动受限，甚至固定，有结膜淤血、睑部静脉怒张等。
4．脑血管造影，在海绵窦区显示团状影像，并可见增粗的引流静脉。
治疗
一、抗凝治疗
高凝状态是缺血性脑血管病发生和发展的重要环节，主要与凝血因子，尤其是第Ⅷ因子和纤维蛋白原增多及其活性增高有关。所以，抗凝治疗主要通过抗凝血，阻止血栓发展和防止血栓形成，达到治疗或预防脑血栓形成的目的。这类药物作用较强，过量可引起大出血而致死，因此，必须严格掌握适应证和在使用时严密观察病情变化，并做好对抗出血副作用的准备。一般来讲，进展性脑血栓形成，尤其是椎一基动脉系统血栓形成者，在脑CT扫描还未发现低密度的梗死灶之前，应积极使用抗凝治疗。
1．常用抗凝药物
(1)肝素：有妨碍凝血活酶的形成，能增强抗凝血酶、中和活性凝血因子及纤溶酶，还能消除血小板的凝集作用，通过抑制透明质酸酶的活性而发挥抗凝作用，其作用快，维持时间短，适用于急性缺血性脑卒中。
肝素钠12500～25000单位加入5%葡萄糖水或10%葡萄糖溶液1000ml缓慢静脉滴注，以每分钟10～20滴速度维持48小时，也可用微量泵泵入，同时第一天开始口服抗凝药物。
若病情紧急可用肝素钠2500单位静脉直接推入，同时肝素钠10000单位加入上述溶液1000ml静脉滴注或微量泵泵入。滴注速度每分钟7～10滴为宜。同时口服抗凝剂。应检测部分凝血活酶时间(APTT)，维持在1.5倍之内，同时检测凝血酶原时间及活动度，停用肝素钠时就可停测部分凝血酶时间。但肝素的治疗作用目前受到质疑，确切的疗效还有待进一步评估。
低分子肝素是由普通肝素衍生而来的，分子量在4000～5000D之间的化合物，低分子肝素生物利用度好。低分子肝素与内皮细胞和血浆蛋白的亲和力低，其经肾排泄时更多的是不饱和机制起作用，所以低分子肝素的清除与剂量无关，而其半衰期比普通肝素长2～4倍。用药时不必行实验室监测，低分子肝素对患者的血小板减少和肝素诱导的抗血小板抗体发生率下降。硫酸鱼精蛋白可100%中和低分子肝素的抗Ⅱa凝血因子活性，可以中和60%～70%的抗Xa凝血因子活性。急性缺血性脑卒中的治疗，可用低分子肝素钙4100IU（WHO单位）皮下注射每日2次，共10天。
(2)口服抗凝药物
①双香豆素及其衍生物：能阻碍血液中凝血酶原的形成，使其含量降低，其抗凝作用显效较慢（用药后24～48小时，甚至72小时），持续时间长，单独应用仅适用于发展较缓慢的患者或用于心房颤动患者脑卒中的预防。口服抗凝剂中，华法令和新凝抗片的开始剂量分别为4～6mg和1～2mg，开始治疗的10天内测定凝血酶原时间和活动度应每日一次，以后每周3次，待凝血酶原活动度稳定于治疗所需的指标时，则7～10天测定一次，同时应检测查国际规格化比值(INF)。
②藻酸双酯钠：又称多糖疏散酯(polysaccharide sulphate+pss)。系从海洋生长的褐藻中提取的一种类肝素药物。但作用强度是肝素的1/3，而抗凝时间与肝素相同。主要作用是抗凝血、降低血液黏稠度、降低血脂及改善脑微循环。用法：按2～4mg/kg加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，30滴/min，每日1次，10天为1个疗程。或口服每次0.1g，每日3次，可长期使用。个别患者可能出现皮疹、头痛、恶心、皮下出血点。
2．抗凝治疗的适应证：①短暂性脑缺血发作；②进行性缺血性脑卒中；③椎-基底动脉系统血栓形成；④反复发作的脑栓塞；⑤应用于心房颤动患者的卒中预防。
3．抗凝治疗的禁忌证：①有消化道溃疡病史者；②出血倾向、血液病患者；③高血压（血压180/100mmHg以上）；④有严重肝、肾疾患者；⑤临床不能除外颅内出血者。
4．抗凝治疗的注意事项：①抗凝治疗前应进行脑部CT检查，以除外脑出血病变，高龄、较重脑动脉硬化和高血压患者采用抗凝治疗应慎重；②抗凝治疗对凝血酶原活动度应维持在15%～25%之间，部分凝血活酶时间应维持在1.5倍之内；③肝素抗凝治疗维持在7～10天，口服抗凝剂维持2～6个月，也可维持在一年以上；④口服抗凝剂的用量较国外文献所报道的剂量为小，约其1/3～1/2的剂量就可以达到有效的凝血酶原活动度的指标；⑤抗凝治疗过程中应经常注意皮肤、黏膜是否有出血点，小便检查是否有红细胞，大便潜血试验是否阳性，若发现异常应及时停用抗凝药物。抗凝治疗过程中应避免针灸、外科小手术等，以免引起出血。
二、溶栓治疗
1．急性脑梗死溶栓治疗的目的：溶栓治疗急性脑梗死的目的就是，在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓、再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，从而挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织发生坏死。在缺血脑组织出现坏死之前进行溶栓治疗，这是溶栓治疗的前提。只有在缺血脑组织出现坏死之前进行溶栓治疗，溶栓治疗才有意义。
2．溶栓治疗时间窗：脑组织对缺血耐受性特别差。脑供血一旦发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达一定程度后，脑细胞就不可避免地发生缺血坏死。脑组织对局部缺血较全脑缺血的耐受时间要长。实际上．局部脑缺血中心缺血区很快发生坏死，只是缺血周边半暗带区对缺血的耐受时间较长。溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚没有坏死的缺血周边半暗带脑组织。
脑梗死闭塞后的血管发生自然再开通十分常见，但发病数小时内血管自然再开通很少见。据估计，脑梗死闭塞后的血管发生血管自然再开通，约1/5在24小时以内，约1/3在发病2天以内，约4/5在发病1周以内。一般脑栓塞发病3天以内，就已经出现栓子的移动、自溶和血管开通，而脑血栓形成患者血管的再通则较迟，往往是部分性的。
因此，再通闭塞的脑血管是溶栓治疗的基础。没有满意的血管再通率，溶栓治疗是不可能获得良好治疗效果的。但血管再通并不等于就恢复了供血，因为还可能存在血管再通后的无血流灌注现象。恢复血供也不一定就对患者都有好处，因为可能继发脑出血，产生再灌注损伤，加重脑水肿造成脑损害。由于不进行溶栓治疗，急性脑梗死患者既可能自发地出现血流再灌注和临床神经功能改善，也可能自发地出现颅内出血和临床神经功能恶化。因而，选择溶栓的时机非常重要。
缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据现有的研究资料，总的来看，急性脑梗死发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3～6小时大部分溶栓治疗可能有效；发病6～12小时小部分溶栓治疗可能有效，但急性脑梗死溶栓治疗时间窗的最后确定有待于目前正在进行的大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果。
3．影响溶栓治疗时间窗的因素：①种属：不同种属存在较大的差异。如小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2～3小时，而猴和人一般认为至少为6小时；②临床病情：当脑梗死患者出现昏睡、昏迷等严重意识障碍，眼球凝视麻痹，肢体近端和远端均完全瘫痪，以及脑CT已显示低密度改变时，均表明有较短的治疗时间窗，临床上几乎无机会可溶栓。而肢体瘫痪等临床病情较轻时，一般溶栓治疗的治疗时间窗较长；③脑梗死类型：房颤所致的心源性脑栓塞患者，栓子常较大，多堵塞颈内动脉和大脑中动脉主干，迅速造成严重的脑缺血，若此时患者上下肢体瘫痪均较完全，治疗时间窗通常3～4小时之内。而对于血管闭塞不全的脑血栓形成患者，由于局部脑缺血相对较轻，溶栓治疗时间窗常较长；④侧支循环状态：如大脑中动脉深穿支堵塞，因为是终末动脉，故发生缺血时侧支循环很差，其供血区脑组织的治疗时间窗常在3小时之内；而大脑中动脉M2或M3段堵塞时，由于大脑皮层有较好的侧支循环，因而不少患者的治疗时间窗可以超过6小时；⑤体温和脑组织的代谢率：低温和降低脑组织的代谢可提高脑组织对缺血的耐受性，可延长治疗时间窗，而高温可增加脑组织的代谢，治疗时间窗缩短；⑥神经保护剂应用：许多神经保护剂可以明显地延长实验动物缺血治疗的时间窗，并可减少短暂性局部缺血造成的脑梗死体积。因而，溶栓治疗联合神经保护剂治疗有广阔的应用前景，但目前缺少有效的神经保护剂；⑦脑细胞内外环境：脑细胞内外环境状态与脑组织对缺血的耐受性密切相关，当患者有水电解质及酸碱代谢紊乱等表现时，治疗时间窗明显缩短。
4．常用的溶栓药物：溶栓剂均为纤溶酶原激活剂，通过裂解纤溶酶原精氨酸560-结氨酸561敏感键，生成纤溶酶(PL)，PL水解血栓中纤维蛋白为纤维蛋白降解产物。链激酶(streptokinase，SK)、尿激酶(urokinase，UK)，使全身纤溶亢进，出血并发症多。组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator，t-PA)及单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)能特异作用于血栓中纤溶酶原，与血中纤维蛋白原的亲和力低，有选择性溶栓作用，因此其溶栓作用较强，出血副作用较小。
(1)SK：是来源于β溶血链球菌的蛋白。SK的激活作用是间接的，先形成纤溶酶原-SK复合物，再将纤溶酶原激活为纤溶酶，使血栓溶解。SK为一异种蛋白，有抗原性，95%的正常人可检测到SK抗体，该抗体可抵消SK的作用。SK的优点是价廉，缺点是其特异性差，易引起出血副作用；其次是它有抗原性，可引起过敏反应，其发生率约为4.4%，主要表现为低热、皮疹等轻度过敏反应。半衰期为16～18min。欧洲多中心急性卒中试验(MAST-E)和意大利多中心急性卒中试验(MAST-I)均因其副作用大而提前终止。
(2)UK：是一种在尿液中发现的天然血浆纤维蛋白原激活物，可由培养的人组织细胞产生，现在也可通过重组DNA技术生产。UK可直接作用于纤溶酶原，部分药物可迅速进入血栓内部，激活血栓中的纤溶酶原，起局部溶栓作用。UK的特点为无抗原性，对新鲜血栓溶解迅速、有效。缺点是对陈旧性血栓效果差，同SK一样，属非特异性溶栓药物，耗竭全身纤维蛋白原，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血。半衰期为14min。
(3)t-PA：在1947年由Astrup等首次在组织碎片中发现t-PA。1981年开始进行体外合成；1985年通过DNA重组技术方可大量生产，并得以在临床上治疗血栓性疾病。在生理情况下，t-PA由血管内皮细胞经单链形式合成并释放，存在于机体多种组织和体液中。t-PA分子是由527个氨基酸、3条糖链组成的分子量为67000的丝氨酸蛋白酶，是纤维蛋白溶解剂，分子结构具有多样性，经Arginine-Sepharose柱可将其分成2类，按其流出先后顺序为t-PAⅠ和t-PAⅡ。有人比较2型的氨基酸顺序分析结果，发现B链相同，其区别是A链Asn184连接的糖基不一样。但它们对纤维蛋白的溶解活性无明显区别。
t-PA特异作用于纤溶酶原，激活血块上的纤溶酶原，而对血循环中的纤溶酶原亲和力小。因纤溶酶赖氨酸结合部位已被纤维蛋白占据，血栓表面的a2 -抗纤溶酶作用很弱，但血中的纤溶酶赖氨酸结合部位未被占据，故可被α2 -抗纤溶酶很快灭活，因此，t-PA优点为局部溶栓，很少产生全身抗凝、纤溶状态，而且无抗原性。缺点是价格昂贵，半衰期短(3～5min)，而且血循环中纤维蛋白原激活抑制物的活性高于t-PA，有一定的血管再闭率，故临床溶栓必须用大剂量连续静脉滴注。
(4)乙酰纤溶酶原－链激酶复合物(APSAC)：是纤溶酶原与链激酶复合物的活化中心乙酰化的产物，在体外无活性，乙酰化的该复合物在血循环中与抗纤溶酶及纤溶酶原都不发生反应，与纤维蛋白结合并发生脱酰基水解反应后表现活性，可激活纤溶酶原成为纤溶酶，其半衰期长(105～120min)，故作用时间长，不需静脉滴注维持。缺点是有抗原性，可发生过敏反应。
(5)scu-PA：为单链糖蛋白，与血栓纤维蛋白结合后，通过限制纤维蛋白溶解酶水解，在血栓局部形成双链尿激酶，故又称前尿激酶(proUK)，其原纤溶酶抑制剂的抑制作用是可逆的，一旦血中存在纤维蛋白，又可恢复它对纤维蛋白酶原激活作用。scu-PA的优点是激活纤维蛋白表面的纤溶酶原，亦无抗原性。其缺点是价格昂贵，有出血副作用。
(6)改进的溶栓剂：第1代溶栓剂SK和UK都无纤维蛋白特异性，易引起全身纤溶亢进。第2代溶栓剂t-PA和scu-PA有纤维蛋白特异性，需连续用药，易引起出血，而且价格昂贵。溶栓失败是由于溶栓剂体内半衰期短以及对血栓特异性结合差。为了克服这些溶栓剂的缺陷，已开始应用分子生物学研制第3代溶栓剂：①变异体：t-PA的丝氨酸蛋白酶活性区赖氨酸277缺乏正电荷的氨基酸，如被异亮氨酸取代后，可抵抗纤溶酶原抑制剂的抑制作用，延长半衰期，但对底物的亲和力下降。t-PA 275位上精氨酸被谷氨酸替代后，单链t-PA不能再被蛋白酶降解，而且有较高的纤维蛋白亲和性；②嵌合体：曾将t-PA结合纤维蛋白的区域K2区和scu-PA的活性区135-137片段嵌合成一个分子，但这种嵌合体的作用并不优于母体；③导向溶栓剂：是将血块有特异性的单抗与t-PA等溶栓剂连接而成。将人体活化的血小板单抗(GMP-140)的Fab与UK的β链共价结合后，单抗能特异性地将UK导向血栓，体外实验表明，其溶栓活性提高3～5倍。应用单抗与基因重组，如纤维蛋白单抗(59D8)和scu-PA-32kD（缺少N143个氨基酸的低分子scu-PA）制成重组纤溶酶原激活剂scu-PA-32kD-59D8，对纤维蛋白有高亲和力和显著的溶栓作用。
5．溶栓方法：上述溶栓药的给药途径有两种：①静脉滴注：Sussman于1958年首先应用溶栓药治疗脑梗死。在1960～1970年期间，主要是应用第1代溶栓药即UK和SK，通过静脉滴注治疗本病。由于当时尚未有CT扫描，而导致部分脑出血及已经形成的大面积脑梗死患者入选本病的治疗，因此，其脑出血的发生率很高，后来，此种治疗被视为禁忌证。自1990年以来，由于CT扫描的广泛应用，人们能很迅速和准确地排除脑出血和容易发现脑梗死灶，因而人们又重新应用静脉滴注UK和SK治疗诊断非常明确的早期或超早期的缺血性脑血管病，也获得一定的疗效；②选择性动脉注射：属血管介入性治疗，是在同年代末逐渐开展起来的新技术，用于治疗缺血性脑血管病，并获得较好的疗效。选择性动脉注射有两种途径；一是超选择性脑动脉注射法，即经股动脉或肘动脉穿刺后，先进行脑血管造影，明确血栓所在的部位，再将导管插至颈动脉或椎-基底动脉的分支，直接将溶栓药注入血栓所在的动脉或直接注入血栓处，达到较准确的选择性溶栓作用。且在注入溶栓药后，还可立即再进行血管造影了解溶栓的效果。二是颈动脉注射法，适用于治疗颈动脉系统的血栓形成。用常规注射器穿刺后，将溶栓药物注入发生血栓侧的颈动脉，达到溶栓作用。但是，动脉内溶栓有一定的出血并发症，因此，入选动脉内溶栓的条件是：①明确为较大的动脉闭塞；②脑CT扫描呈阴性，无出血的证据；允许有小范围的轻度脑沟回改变，但无明显的大片低密度梗死灶；③血管造影证实有与症状和体征相一致的动脉闭塞改变；④收缩压在180mmHg以下，舒张压在110mmHg以下；⑤无意识障碍，提示病情尚未发展至高峰者。值得注意的是，在进行动脉溶栓之前一定要明确是椎一基底动脉系统还是颈动脉系统的血栓形成，否则，误作溶栓，延误治疗。
局部动脉灌注溶栓剂较全身静脉用药剂量小，血栓局部药物浓度高，并可根据DSA观察血栓溶解情况以决定是否继续用药。但DSA及选择性插管，治疗时间将延迟45分钟～3小时。目前文献报道的局部动脉内溶栓治疗脑梗死血管再通率为58%～100%，临床好转率为53%～94%，均高于静脉内用药(36%～89%，26%～85%)。但因患者入选标准、溶栓剂种类、剂量、观察时间不一，上述比较缺乏可比性，故哪种用药途径疗效较好仍不清楚。故有人建议，先尽早静脉应用溶栓剂，短期无效者再进行局部动脉内溶栓。
溶栓药物的治疗目前尚无统一标准，由于个体差异，剂量波动范围也大。不同的溶栓药物和不同的给药途径，用药的剂量也不同：①尿激酶：静脉注射的剂量分为两种：一是大剂量，100万～200万U溶于生理盐水500～1000ml中，静脉滴注，仅用1次。二是小剂量，20万～50万U溶于生理盐水500ml中，静脉滴注，每天1次，可连用3～5次。动脉内注射的剂量为10万～30万U。②t-PA:美国国立卫生院的实验结果认为，t-PA治疗剂量≤0.85mg/kg、总剂量<90mg是安全的。其中10%可静脉推注，剩余90%的剂量在24小时内静脉滴注。
6．并发症：所有溶栓药在临床应用中均有可能产生颅内出血的并发症，包括脑内和脑外出血。影响溶栓药物疗效与安全性的主要并发症是脑内出血。脑内出血分脑出血及梗死性出血。前者指CT检查显示在非梗死区出现高密度的血肿，多数伴有相应的临床症状和体征，少数可以没有任何临床表现；后者指梗死区的脑血管在阻塞后再通，血液外渗所致，CT扫描显示出梗死灶周围有单独或融合的斑片状出血，一般不形成血肿。出血并发症可导致病情加重，但有的可能没有任何表现。溶栓后的脑内出血在尸检的发现率为17%～65%，远低于临床上的表现率。溶栓导致脑内出血的原因可能系：①缺血后血管壁受损，易破裂；②继发性纤溶及凝血障碍；③动脉再通后灌注压增高；④软化脑组织对血管的支持作用减弱。脑外出血主要见于胃肠道及泌尿系。
迄今为止，仍无大宗随机双盲对比性的临床应用研究结果，大多为个案病例或开放性临床应用研究，尤其是对选择病例方面，有较多的差别，因此，溶栓治疗的确切效果各家报道不一样，差别较大。但较为肯定的是溶栓后的出血并发症较高。Grond等、Chiu等、Trouillas等及Tanne等分别对60、30、100及75例动脉血栓形成的患者行rt-PA静脉溶栓治疗，症状性脑出血的发生率为6.6%、7%、7%和7%。rt-PA静脉溶栓会增加脑出血的危险和脑出血死亡的机会。如果其他条件确实完全相同，治疗组的死亡率只可能高于对照组。目前，溶栓治疗还只能作为研究课题，不能常规应用。
因此，溶栓治疗的有效性和安全性必须依靠临床对照试验来进行回答。从方法学上讲，对照研究应该有足够的样本数量，而且只有随机、双盲、安慰剂对照才最科学、最有说服力。因此，大规模、随机，双盲、安慰剂对照临床试验的科学结论是最后衡量溶栓治疗有效性和安全性的金标准。
目前，至少有5个大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验正在进行，美国NINDS第二阶段临床试验在进行发病3～5小时内t-PA溶栓治疗急性脑梗死的安全性和有效性论证研究；欧洲ECASS第Ⅱ期临床试验也在进一步评估发病6小时内急性脑梗死的溶栓治疗。我国国家“九五”攻关课题有关急性脑梗死早期溶栓治疗的第一阶段开放性临床试验研究已完成，初步研究获得了较好的结果；第二阶段大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验也已完成，结论是国产尿激酶（天普洛欣）治疗急性脑梗死（时间窗6小时）效果满意，且相对比较安全。
三、降纤治疗
可以降解血栓蛋白质、增加纤溶系统活性、抑制血栓形成或促进血栓溶解。此类药物亦应早期应用（发病6小时以内），特别适用于合并高纤维蛋白原血症者。降纤酶、东菱克栓酶等均属这一类药物。但降纤至何种程度，如何减少出血并发症等尚待解决。
巴曲酶（东菱克栓酶）：来自蝮科(Clotalidae)具窍属(Bothoops)矛头种(Atrox)Moojeni亚种，原产地巴西。是由32个氨基酸和糖所构成的糖蛋白。SDS电泳呈单一色谱带，HPLC单峰。分子量36000。清除半衰期(10Bu) 5.9小时，完全消失48小时。药理作用有：①降低纤维蛋白质；②改善末梢循环和微循环；③抑制血栓形成；④继发性溶栓作用；⑤再灌注损伤的神经保护作用。常规使用方法为巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。
降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提纯，用法与巴曲酶相似。
四、扩容治疗
主要是通过增加血容量，降低血液黏稠度，以改善脑微循环作用。
1．低分子右旋糖酐：主要作用为阻止红细胞和血小板聚集，降低血液黏稠度，以改善循环。用法：10%低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每曰1次，10天为1疗程。可在间隔10～20天后，再重复使用1疗程。有过敏体质者，应作过敏皮试阴性后方可使用。心功能不全者应使用半量，并慢滴。有糖尿病者，应同时加用相应胰岛素。高血压患者慎用。有意识障碍或提示脑水肿明显者禁用。无论有无高血压，均需观察血压情况。
2．706代血浆（6%羟乙基淀粉）：作用和用法与低分子右旋糖酐相同，只是不须作过敏试验。
五、扩血管治疗
血管扩张剂过去曾被广泛应用，80年代后认为此法在脑梗死急性期不宜使用。原因为缺血区的血管因缺血缺氧及组织中的乳酸聚集已造成病理性的血管扩张，此时应用血管扩张剂，则造成脑内正常血管扩张，也波及全身血管，以至于使病变区的血管局部血流下降，加重脑水肿，即所谓“盗血”现象。如有出血性梗死时可能会加重出血，因此只在病变轻、无水肿的小梗死灶或脑梗死发病3周后无脑水肿者可酌情使用，且应注意有无低血压。
1．罂粟碱(papaverine)：具有非特异性血管平滑肌的松弛作用，直接扩张脑血管，降低脑血管阻力，增加脑局部血流量。用法：60mg加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，每日1次，可连用3～5天；或20～30mg，肌内注射，每日1次，可连用5～7天；或每次30～60mg口服，每日3次，连用7～10天。注意本药每日用量不应超过300mg，不宜长期使用，以免成瘾。在用药时可能因血管明显扩张导致明显头痛。
2．己酮可可碱(trentd，Pentoxifyllinum)：直接抑制血管平滑肌的磷酸二酯酶，使cAMP含量增多，达到扩张血管的作用；还能抑制血小板和红细胞的聚集。用法：100～400mg加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，每日1次，连用7～10天。或口服每次100～300mg，每日3次，连用7～10天。本药禁用于刚患心肌梗死、严重冠状动脉硬化、高血压者及孕妇。输液过快者可出现呕吐及腹泻。
3．环扁桃酯(cyclandelate,hecoson)：又名三甲基环己扁桃酸或抗栓丸。能持续性松弛血管平滑肌，增加脑血流量，但作用较罂粟碱弱。用法：每次0.2～0.4g口服，每日3次，连用10～15天。也可长期应用。
4．氢化麦角碱：又称喜得镇或海得琴(hydergine)，系麦角碱的衍生物。其直接激活多巴胺和5-羟色胺受体，也阻断去甲肾上腺素对血管受体的作用，使脑血管扩张，改善脑微循环，增加脑血流量。用法：每次口服1～2mg，每日3次，1～3个月为一疗程，或长期使用。本药易引起体位性低血压，因此，低血压患者禁用。
六、钙离子拮抗剂
其通过阻断钙离子的跨膜内流而起作用，从而缓解平滑肌的收缩、保护脑细胞、抗动脉粥样硬化、维持红细胞变形能力及抑制血小板聚集。
1．尼莫地平(nimodipine)：又称硝苯甲氧乙基异丙啶。为选择性地作用于脑血管平滑肌的钙离子拮抗剂，对脑以外的血管作用较小．因此，不起降血压作用。主要缓解血管痉挛，抑制肾上腺素能介导的血管收缩，增加脑组织葡萄糖利用率，重新分布缺血区血流量。用法：每次口服20～40mg，每日3次，可经常使用。
2．尼莫通(nimotop)：为尼莫地平的同类药物，只是水溶性较高。每次口服30～60mg，每日3次，可经常使用。
3．尼卡地平(nicardipine)：又称硝苯苄胺啶。系作用较强的钙离子通道拮抗剂。选择性作用于脑动脉、冠状动脉及外周血管，增加心脑血流量和改善循环，同时有明显的降血压作用。用法：每次口服20～40mg，每日3次，可经常使用。
4．脑益嗪：又称桂利嗪(cinnarizine)、肉桂苯哌嗪、桂益嗪、midronal。为哌嗪类钙离子拮抗剂，扩张血管平滑肌，能改善心脑循环。还能防止血管脆化作用。用法：每次口服25～50mg，每日3次，可经常使用。
5．盐酸氟桂嗪(flunarizine)：与脑益嗪为同一类药物。用法：每次口服5～10mg，每日1次，连用10～15天。因本药可增加脑脊液，故颅内压增高者不用。
七、抗血小板剂
主要通过失活脂肪酸环化酶，阻止血小板合成TXA2，并抑制血小板释放ADP、5-HT、肾上腺素、组胺等活性物质，以抑制血小板聚集。达到改善微循环及抗凝作用。
1．阿司匹林(aspirin)：阿司匹林也称乙酸水杨酸(acetylsalicylic acid)，有抑制环氧化酶，使血小板膜蛋白乙酰化，并能抑制血小板膜上的胶原糖基转移酶的作用。由于环氧化酶受到抑制，使血小板膜上的花生四烯酸不能被合成内过氧化物PGG2和TXA2，因而能阻止血小板的聚集和释放反应。在体外，阿司匹林可抑制肾上腺素、胶原、抗原一抗体复合物、低浓度凝血酶所引起的血小板释放反应。具有较强而持久的抗血小板聚集作用。成人口服0.1～0.3g即可抑制TXA2的形成，其作用可持续7～10天之久，这一作用在阻止血栓形成，特别在防治心脑血管血栓性疾病中具有重要意义。
由于血管壁的内皮细胞存在前列环素合成酶，能促进前列环素(PGl2)的合成，PGl2为一种强大的抗血小板聚集物质。实验证明，不同剂量的阿司匹林对血小板TXA2与血管壁内皮细胞PGl2形成有不同的影响。小剂量(2mg/kg)即可完全抑制人的血小板TXA2的合成，但不抑制血管壁内皮细胞PGI2的合成，产生较强的抗血小板聚集作用，但大剂量(100mg～200mg/kg)时血小板TXA2和血管壁内皮细胞PGl2的合成均被抑制，放抗血小板聚集作用减弱，有促进血栓形成的可能性。但大剂量长期服用阿司匹林的临床试验表明无血栓形成的增加。小剂量(3～6mg/kg)或大剂量(25～80mg/kg)都能延长出血时间，说明阿司匹林对血小板环氧化酶的作用较对血管壁内皮细胞前列环素合成酶作用占优势。因此，一般认为小剂量(160～325mg/d)对多数人有抗血栓作用，中剂量(500～1500mg/d)对某些人有效，大剂量（1500mg/d以上）才可促进血栓形成。1994年抗血小板治疗协作组统计了145个研究中心20000例症状性动脉硬化病变的高危人群，服用阿司匹林后的预防效果，与安慰剂比较，阿司匹林可降低非致命或致命血管事件发生率27%，降低心血管死亡18%，不同剂量阿司匹林预防作用相同。国际卒中试验(1997)在36个国家467所医院的19435例急性缺血性卒中患者应用或不应用阿司匹林和皮下注射肝素的随机对照研究，患者人组后给予治疗持续14天或直到出院，统计2周死亡率、6个月死亡率及生活自理情况。研究结果表明急性缺血性卒中采用肝素未显示任何临床疗效，而应用阿司匹林，死亡率及非致命性卒中复发率明显降低。认为如无明确的禁忌证，急性缺血性卒中后应立即给予阿司匹林，初始剂量为300mg/d，小剂量长期应用有助于改善预后，1998年5月在英国爱丁堡举行的第七届欧洲卒中年会认为阿司匹林在缺血性卒中的急性期使用和二级预防疗效肯定，只要无禁忌证在卒中发生后尽快使用。急性发病者可首次口服300mg，而后每日1次口服100mg；1周后，改为每日晚饭后口服50mg或每次25mg，每日3次，可以达到长期预防脑血栓的复发效果。至今认为本药是较好的预防性药物，且较经济、安全、方便。阿司匹林的应用剂量一直是阿司匹林疗法的争论之一，山东大学齐鲁医院神经内科通过观察不同剂量(25～100mg/d)对血小板积聚率、TXA2和血管内皮细胞PGl2合成的影响，认为50mg/d为国人最佳剂量，并在多中心长期随访研究中证实了它的疗效。但长期使用即使小剂量阿司匹林也有一定的副作用，长期服用对消化道有刺激性，发生食欲不振、恶心、严重时可致消化道出血。据统计大约17.5%患者有恶心等消化道反应，2.6%的患者有消化道出血，3.4%有过敏，因此，对有溃疡病者应注意慎用。
2．噻氯匹定(ticlopidine)：噻氯匹定商品名Ticlid，也称力抗栓，能抑制纤维蛋白原与血小板受体之间的附着，致使纤维蛋白原在血小板相互集中不能发挥桥联作用；刺激血小板腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP增高，抑制血小板聚集；减少TXA2的合成；稳定血小板膜，抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集。因此，噻氯匹定药理作用是对血小板聚集的各个阶段都有抑制作用，即减少血小板的黏附，抑制血小板的聚集，增强血小板的解聚作用，以上特性表现为出血时间延长，对凝血试验无影响。服药后24～48小时才开始起抗血小板作用，3～5日后作用达高峰，停药后其作用仍可维持3日。口服每次125～250mg，每天1～2次，进餐时服用。可随患者具体情况而调整剂量。噻氯匹定对椎，基底动脉系统缺血性卒中的预防作用优于颈内动脉系统，并且效果优于阿司匹林，它同样可以预防卒中的复发。
噻氯匹定的副作用有粒细胞减少，发生率约为0.8%，常发生在服药后最初3周，其他尚有腹泻、皮疹（约2%）等，停药后副反应一般可消失。极个别患者有胆汁淤积性黄疸和/或转氨酶升高。不宜与阿司匹林、非类固醇抗炎药和口服抗凝剂合用。由于可产生粒细胞减少，服药后前3个月内每2周作白细胞数监测。由于延长出血时间，对有出血倾向的器质性病变如活动性溃疡或急性出血性卒中、白细胞减少症、血小板减少症等患者禁用。
3．氯毗格雷(plavix) ：氯毗格雷的化学结构与噻氯匹定相近。活性高于噻氯匹定。氯毗格雷通过选择性不可逆地和血小板ADP受体结合，抑制血小板聚集防止血栓形成和减轻动脉粥样硬化。氯毗格雷75mg/d与噻氯匹定250mg Bid抑制效率相同。其副作用有皮疹、腹泻、消化不良，消化道出血等。
4．潘生丁(Persantin)：又名双嘧达莫(dipyidamole)、双嘧哌胺醇。通过抑制血小板中磷酸二酯酶的活性，也有可能刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)增高。从而抑制ADP所诱导的初发和次发血小板聚集反应。在高浓度下可抑制血小板对胶原、肾上腺素和凝血酶的释放反应。潘生丁可能还有增强动脉壁合成前列环素、抑制血小板生成TXA2的作用。口服每次50～100mg，每日3次，可长期服用。合用阿司匹林更有效。副作用有恶心、头痛、眩晕、面潮红等。
八、中药治疗
有些中药主要通过活血化瘀作用，治疗缺血性脑血管病有一定作用，可以使用。
1．丹参制剂：主要成分为丹参酮，具有扩张脑血管改善微循环，促进纤维蛋白原降解，降低血液黏稠度，提高脑组织抗缺氧力。用法：丹参注射液10～20ml加入5%葡萄糖液500ml或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每日1次，10～15天为一疗程。也可2～4ml，肌内注射，每日1次，10天为一疗程。丹参片或复方丹参片，每次口服3片，每日3次，可长期服用。
2．川芎嗪：主要成分为四甲基吡嗪。药理研究表明：川芎嗪能通过血脑屏障，主要分布在大脑半球、脑干等处，对血管平滑肌有解痉作用，能扩张小血管，减小脑血管阻力，增加脑血流量，改善微循环；川芎嗪能降低血小板表面活性及聚集性，对已形成的血小板聚集有解聚作用，能抑制ADP对血小板的聚集作用；川芎嗪对血管内皮细胞有保护作用，对缺血、缺氧引起的脑水肿有较好的防治作用；川芎嗪作为一种钙拮抗剂，可改善脑缺血后再灌注后的能量代谢、电生理及线粒体功能，可抗自由基的氧化作用，对脑缺血及再灌注后神经细胞功能有保护作用。用法：川芎嗪注射液80～160mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次，10～15天为一疗程。川芎嗪片口服，每曰3次，每次0.1～0.2g，可长期服用。
九、防治脑水肿
一旦发生脑血栓形成，很快出现缺血性脑水肿，其包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。脑水肿进一步加剧神经细胞的坏死，严重大块梗死者，还可引起颅内压增高，发生脑疝致死。所以缺血性脑水肿不仅加重脑梗死的病理生理过程，影响神经功能障碍的恢复，还可导致死亡。因此，脑血栓形成后，尤其梗死面积大、病情重或进展型卒中、意识障碍的患者应及时积极治疗脑水肿。防治脑水肿方法包括使用高渗脱水剂、利尿剂和白蛋白，控制入水量等。
1．高渗性脱水治疗：通过提高血浆渗透压，造成血液与脑之间的渗透压梯度加大，脑组织水分向血液移动，达到脑组织脱水作用；高渗性血液通过反射机制抑制脉络丛分泌脑脊液，使脑脊液生成减少；由于高渗性脱水最终通过增加排尿量的同时，也加速排泄梗死区代谢产物。最后减轻梗塞区及半暗带水肿，挽救神经细胞，防止脑疝产生危及生命。缺血性脑水肿的发生和发展尽管是一个严重的并发症，但也是一个自然过程。在脑血栓形成后的10天以内脑水肿最重，只要在此期间在药物协助下，加强脱水，经过一段时间后，缺血性脑水肿会自然消退。
(1)甘露醇：是一种己六醇。至今仍为最好、最强的脱水剂。其主要有以下作用：快速注入静脉后，因它不易从毛细血管外渗入组织，而迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血管内转移，产生脱水作用；同时增加尿量及尿Na+、K+的排出；还有清除各种自由基的作用，减轻组织的损害。静脉应用后在10分钟开始发生作用，2～3小时达高峰。用法：根据脑梗死的大小和心肾功能状态决定用量和次数。一般认为最佳有效量是每次0.5～1g/kg，即每次20%甘露醇125～250ml静脉快速滴注，每日2～4次，直至脑水肿减轻。但是，小灶梗死者，可每日1次；或心功能不全者，每次125ml，每日2～3次。肾功能不好者尽量减少用量，并配合其他利尿剂治疗。
(2)甘油：甘油为丙三醇，其分子量为92，有人认为甘油优于甘露醇，由于甘油可提供热量，仅10%～20%无变化地从尿中排出，可减少导致水电解质紊乱与反跳现象。可溶于水和酒精中，为正常人的代谢产物，大部分在肝脏内代谢，转变为葡萄糖、糖原和其他碳水化合物，小部分构成其他酯类。甘油无毒性，是目前最常用的口服脱水剂。其治疗脑水肿的机制，可能是通过提高血浆渗透压，使组织水分（尤其是含水多的组织）转移到血浆内，因而引起脑组织脱水。最初曾用于静脉注射以降低颅压。现认为团服同样有效。用药后30～60min起作用，治疗作用时间较甘露醇稍晚，维持时间短，疗效不如前者。因此有时插在上述脱水剂2次给药之间给予，以防止“反跳现象”。口服甘油无毒，在体内能产生比等量葡萄糖稍高的热量，因此，尚有补充热量的作用，且无“反跳现象”。Contoce认为甘油比其他高渗剂更为理想，其优点有：①迅速而显著地降低颅内压；②长期重复用药无反跳现象；③无毒性。甘油的副作用轻微，可有头痛、头晕、咽部不适、口渴、恶心、呕吐、上腹部不适及血压轻度下降等。由于甘油可引起高血糖和糖尿，故糖尿病患者不宜使用。甘油过大剂量或浓度大于10%时，可产生注射部位的静脉炎，或引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭等副作用。
甘油自胃肠道吸收，临床上多口服，昏迷患者则用鼻饲，配制时将甘油溶于生理盐水内稀释成50%溶液，剂量每次0.5～2g/kg，每天总量可达5g/kg以上。一般开始剂量1.5g/kg，以后每3小时0.5～0.7g/kg，一连数天。静脉注射为10%甘油溶液500ml，成人每日10%甘油500ml，共使用5～6次。
2．利尿剂：主要通过增加肾小球滤过，减少肾小管再吸收和抑制肾小管的分泌，达到增加尿量，造成机体脱水，最后使脑组织脱水。同时还可控制钠离子进入脑组织减轻脑水肿，和控制钠离子进入脑脊液，以降低脑脊液生成率的50%左右。但是，上述作用必须以肾功能正常为前题。
(1)速尿：又称呋塞米(furosemide)、利尿磺酸、呋喃苯氨酸、速尿灵、利尿灵等。是作用快、时间短和最强的利尿药，主要通过抑制髓袢升支Cl-的主动再吸收而起作用。注射后5分钟起效，1小时达高峰，并维持达3小时。对合并有高血压、心功能不全者更佳。如患者有肾功能障碍或用较大剂量甘露醇后效果仍不佳时，可单独或与甘露醇交替应用本药。用法：每次20～80mg，肌内注射或静脉推注，每日2～4次。口服者每次20～80mg，每日2～3次。其副作用为电解质紊乱、过度脱水、血压下降、血小板减少、粒细胞减少、贫血、皮疹等。
(2)利尿酸：又称依他尼酸(ethacrynicacid)、edecrin。作用类似于速尿。应用指证同速尿。用法：每次25～50mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml，缓慢滴注。3～5天为1疗程。所配溶液在24小时内用完。可出现血栓性静脉炎、电解质紊乱、过度脱水、神经性耳聋、高尿酸血症、高血糖、出血倾向、肝肾功能损害等副作用。
3．白蛋白：对于严重的大面积脑梗死引起的脑水肿，加用白蛋白，有明显的脱水效果。用法：每次10～15g，静脉滴注，每日或隔日1次，连用5～7天。本药价格较贵，个别患者有过敏反应，或造成医源性肝炎。
十、神经细胞活化剂
． 至今有不少这类药物实验报告有一定的营养神经细胞和促进神经细胞活化的作用，主要对于不完全受损的细胞起作用，个别报道甚至认为有极佳效果。但是，在临床实践中，并没有明显效果，而且价格较贵。
1．脑活素(cerebrolysin) ：主要成分为动物脑（猪脑）水解后精制的必需和非必需氨基酸、单胺类神经介质、肽类激素和酶前体。据认为该药能通过血脑屏障，直接进入神经细胞，影响细胞呼吸链，调节细胞神经递质，激活腺苷酸环化酶，参与细胞内蛋白质合成等。用法：20～50ml加入生理盐水500ml，静脉滴注，每日1次，10～15天为1疗程。
2．胞二磷胆碱(cytidine diphosphate choline)：在生物学上，胞二磷胆碱是合成磷脂胆碱的前体，胆碱在卵磷脂的生物合成中具有重要作用，而卵磷脂是神经细胞膜的重要组成部分。胞二磷胆碱还参与细胞核酸、蛋白质和糖的代谢，促使葡萄糖合成乙酰胆碱，防止脑水肿。用法：500～1000mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次，10～15天为1疗程。250mg，肌内注射，每日1次，每个疗程为2～4周。少数患者用药后出现兴奋性症状，诱发癫痫或精神症状。
3．活脑灵(fonzylane)：主要成分为buflomedil hydrochloride，主要作用：①阻断α-肾上腺素能受体；②抑制血小板聚集；③提高及改善红细胞变形能力；④有较弱的非特异性钙拮抗作用。用法：200mg加人生理盐水或5%葡萄糖液500ml，静脉缓慢滴注，每日1次，10天为1疗程。也可肌内注射，每次50ml，每日2次，10天为1疗程。但是，产妇和正在发生的出血性疾病者禁用。少数患者可有肠胃不适、头痛、眩晕及肢体烧灼痛感。
十一、其他内科治疗
由于脑血栓形成的主要原因系高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等内科疾病，或发生脑血栓形成时，大多合并许多内科疾病。但是，并发严重的内科疾病多见于脑干梗死和较大范围的大脑半球梗死。有时，患者由于严重的内科合并症如心功能衰竭、肺水肿及感染、肾功能衰竭等致死。因此，在针对性治疗脑血栓形成外，还应治疗合并的内科疾病。
1．调整血压：急性脑梗死患者一过性血压增高常见，因此降血压药慎用。国外平均血压（MBP，[收缩压+舒张压×2]÷3）>130mmHg或收缩压(SBP)>220mmHg，可谨慎应用降压药。一般不主张使用降压药以免减少脑血流灌注，加重脑梗死。如血压低，应查明原因是否为血容量减少，补液纠正血容量，必要时应用升压药。对分水岭梗死，则应对其病因进行治疗，如纠正低血压、治疗休克、补充血容量、对心脏病进行治疗等。
2．控制血糖：临床和实验病理研究证实，高血糖加重急性脑梗死及局灶性缺血再灌注损伤，故急性缺血性脑血管病在发病24小时内不宜输入高糖，以免加重酸中毒。有高血糖要纠正，低血糖亦要注意，一旦出现要控制。
3．心脏疾病预防：积极治疗原发的心脏疾病。但严重的脑血栓形成可合并心肌缺血或心律紊乱，严重者出现心力衰竭者，除了积极治疗外，补液应限制速度和量，甘露醇应半量应用，加用利尿剂。
4．保证营养与防治水电解质及酸碱平衡：出现球麻痹或意识障碍的患者主要靠静脉输液和胃管鼻饲或经皮胃管补充营养。应该保证每日的水电解质和能量的补给。在应用葡萄糖的问题上，尽管国内外的动物实验研究认为高血糖和低血糖对脑梗死有加重作用，但是，也应保证每臼的需要量，如有糖尿病或反应性高血糖者，在应用相应剂量的胰岛素下补给葡萄糖。对于不能进食和长期大量使用脱水剂者，每天检测血生化，如有异常，及时纠正。
5．防治感染：对于严重瘫痪、球麻痹、意识障碍者，容易合并肺部感染，可常规使用青霉素320万单位加入生理盐水100ml，静脉滴注，每日2次。如果效果不理想者，应根据痰培养结果及时改换抗生素。对于严重的球麻痹和意识障碍者，由于自己不能咳嗽排痰，应尽早作气管切开，以利于吸痰，这是防治肺部感染的最好办法。
6．加强护理：由于脑血栓形成患者在急性期大多数不能生活自理，定期每2小时翻身1次，加拍背部协助排痰，防止褥疮和肺部感染的发生。
