脑膜结核
别名：结核性脑膜炎概述
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)系由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病。TBM占神经系统结核病的70%左右。常继发于粟粒性肺结核或体内其他器官结核病后。好发于儿童和青年人，冬春季多见。
全世界结核性脑膜炎自20世纪60年代以后稳步下降，但80年代开始又有上升。近10年，由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药性结核菌种的出现及AIDS患者的增多，使得结核性脑膜炎的发病率有逐渐增高趋势。
病因
结核性脑膜炎病原菌大多为人型结核分枝杆菌，少部分为牛型结核分枝杆菌。患者抵抗力下降或发生变态反应下感染结核杆菌而发病。
结核性脑膜炎的原发性感染，通常为结核菌经淋巴系统和血行播散，进入脑膜，并在脑膜和软脑膜形成结核结节，之后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。结核性脑膜炎也可以继发于免疫功能降低后体内潜伏结核菌的重新激活，经血行播散，在脑实质中形成结核灶，晚期破溃入蛛网膜下腔或脑室。此外，结核菌还可由颅骨、脊椎骨、乳突的结核病灶直接向颅内或椎管内侵入引发结核性脑膜炎。
症状
起病隐袭，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，病程较长，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现如下：
1．结核病毒血症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2．颅内压增高和脑膜刺激症状早期即可出现颅内压增高表现如发热、头疼、呕吐、视乳头水肿和脑膜刺激征如Kernig征和Brudzinski征阳性。颅内压增高在早期主要是由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致；早期颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3．颅神经损害由于颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，颅神经损害以动眼神经、展神经、面神经和视神经受损为主，表现复视、视力减退和面神经麻痹等。
4．脑实质损害如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄、癫痫发作或癫痫持续状态、昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
5．老年人结核性脑膜炎的特点头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改 变不典型，但发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
诊断
结核性脑膜炎的诊断需要结合患者病史、头痛、脑膜刺激征、及CSF改变等可做出诊断；但由于结核性脑膜炎患者症状不典型、且病情进展后死亡率高，故对于不能除外的患者应多次、多方式完善相关检查以免漏诊。
对结核性脑膜炎患者特点进行分析显示，有5项特点提示为结核性脑膜炎：①症状超过6天，②视神经炎，③局灶性神经功能缺损，④运动异常，⑤脑脊液中性粒细胞数量低于淋巴细胞数量的一半。符合其中2项时诊断的敏感性为98%、特异性为44%;符合其中3项及以上指标时特异性可达98%。Thwaites及其同事亦建立一个结核性脑膜炎诊断指标，对结核性脑膜炎的诊断敏感性达86%、特异性达79%。
治疗
1．抗结核治疗：抗结核药物的治疗原则是早期、联合、足量和长期用药。抗结核药物早期应用，会使结核菌对药物敏感性增高，药物容易渗入病灶。三种以上的联合用药可增强疗效并防止和延缓细菌产生耐药性。而足量用药则能够使血液和病灶中有较高的药物浓度。坚持长期规律性用药可保证和巩固抗结核治疗效果。
异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)是最有效的抗结核一线药物。因乙胺丁醇对儿童视神经易产生毒性作用，故儿童尽量不选择乙胺丁醇；因链霉素易对胎儿的前庭听神经产生不良影响，故孕妇不选用链霉素。
(1)异烟肼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内外、静止期或生长期的结核杆菌均有杀灭作用。容易通过血脑屏障，结核性脑膜炎患者脑脊液中药物浓度可达血药浓度的90%。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。异烟肼治疗时，应同时给予维生素B6以预防该药导致的周围神经病。
(2)利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜。利福平的毒副作用较少，主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。
(3)吡嗪酰胺：吡嗪酰胺在酸性环境中对细胞内结核菌具有杀灭作用，特别对半休眠状态的菌群更有效，对细胞外细菌无效。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。
(4)链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。
(5)乙胺丁醇：通过抑制细菌RNA合成而抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。单独治疗产生耐药速度缓慢，与其他抗结核药物联合使用能防止耐药菌产生。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。治疗期间应监测肝酶水平，因为利福平、异烟肼和吡嗪酰胺都有肝毒性，但即使肝酶水平轻度升高，只要患者无肝脏受损的临床表现，仍应继续坚持治疗。
2．皮质激素：虽然对于皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的地位一直有争议，但皮质激素可减轻中毒症状，抑制炎症反应及脑水肿，降低颅内压和抑制纤维化防止粘连。出现以下指征时，可同时给予皮质激素治疗：①颅内压升高明显；②结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；③脑脊液中蛋白浓度极高，有可能形成凝块造成椎管堵塞。一般用地塞米松5～10mg/d，或氢化可的松100mg/d，静脉滴注。但是，应在有效抗结核治疗的基础上使用激素，以免结核扩散。
3．对症治疗：颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。出现癫痫发作患者予以抗癫痫药物。对于抗结核和激素等治疗无效的严重脑积水可考虑行脑室引流以降低颅内压、缓解脑积水及其引起的神经系统损害。
