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噪声性听觉丧失

  别名:声创伤

概述

声创伤(acoustic trauma)是指由于不当的声音刺激所造成的人体不同部位、不同系统的各种损害。根据造成损害的声音性质可分为两大类:爆震性声创伤(explosive acoustic trauma),又称为急性声创伤(acute acoustic trauma);噪声性声创伤(noise-induced trauma),又称为慢性声创伤(chronic acoustic trauma)。声创伤在现代社会中已极为常见,尤其是噪声性声创伤已被认为是世界性七大公害之首。此外,由于高科技的发展,人们还发现在生产和生活环境中越来越普遍存在的超声(频率在20kHz以上的声音)和次声(频率在20Hz以下的声音)也可能对人体产生危害。
   急性声创伤(acute acoustic trauma)为一种暴露于一次突然发生的强烈爆震或声音后所引起的损害,常见于战争和各种爆破作业时,患者可伴有头面部、躯体等部位的损伤,但最易受伤的部位之一为听觉系统。由爆震引起的耳聋称为爆震性聋(explosive deafness),听力损失常在很短的时间内即达高峰。伴随着火药的发明到现代各种大威力军用及民用爆炸物的出现,急性声创伤日益常见和严重。
   慢性声创伤(chronic acoustic trauma)是一种因长期接触噪声刺激所引起的以听力损失为主的缓慢进行性的多系统、多部位的损伤,又称噪声性创伤(noise-induced trauma)。慢性声创伤可引起神经、心血管、消化、内分泌等系统及精神、心理的功能紊乱,属于噪声的非特异性损害。噪声对听力的损害是特异性的损害,也是最为突出的损害。由噪声引起的耳聋称为噪声性聋(noise-induced deafness)。由于长期从事接触噪声的职业而引起的耳聋则称为职业性聋(occupational deafness)。
   现代工业的发展使得由机械、空气动力和电磁性噪声组成的环境噪声、交通噪声、生产噪声以及某些地区的军事噪声日益普遍地存在于人类的生存环境中,并严重地危害着人类的身心健康,已成为不容忽视和急待治理的世界性公害之一。现代生活中,人类接触噪声的机会和种类越来越多。除了作业噪声和生活噪声是最主要的环境噪声外,娱乐噪声也越来越成为常见的噪声源,如游乐场、歌舞厅、酒廊、携带式音响装置和通讯工具等,都已成为现代社会中重要的噪声。临床观察和实验研究证明,医源性噪声如耳钻所产生的噪声也可导致听觉的损伤。

病因

1.急性声创伤
   战争或军事演习期间主要是各种枪、炮等火药武器的爆炸所引起的爆震,尤其是大-径火炮、重磅炸弹、地雷等。现代战争中高科技武器如导弹、核武器等引起的爆震更为强烈,范围更大。
   和平时期则主要是各种民用爆炸物如爆竹、烟花等,以及从事诸如开矿、采石、建筑和筑路等施工时的爆破性作业。
   现代社会中的一些非炸药可爆物的出现,也造成了引起意外爆震的原因之一,如锅炉、煤气罐、氧舱、高压锅等高压容器,以及家用电器中的电视机、电冰箱等皆为可爆物。
   偶尔也见于自然的爆炸事件,如剧烈的雷鸣等。
   影响因素为:
   (1)冲击波的物理因素:压力峰(冲击波压力在超压期的最大值)愈高,致伤作用愈大。正压作用时间(即冲击波压缩区通过某一作用点的时间)愈长,创伤愈重。压力上升时间(即某作用点从开始受冲击波作用至达到压力峰所经历的时间)愈短,创伤愈重。压力波的能量频谱愈集中,创伤愈重。
   (2)暴露次数:次数愈多,中耳的损伤愈重;内耳的损伤则取决于第1次爆震后的后果,如鼓膜穿孔后可能对作用于内耳的冲击波有缓冲作用,但暴露的次数增加对内耳的损害加重。
   (3)伤者所处的位置:距爆震处愈近、爆震周围空间愈小、又无掩蔽和障碍物,损伤愈重。
   (4)个人防护情况:采取了防护措施的如戴耳塞、耳罩或防声帽者,伤情比未采取防护措施的要轻。
   (5)个体差异:如年龄、毛细胞对爆震的敏感性、外耳道有无耵聍、鼓膜有无穿孔等都对爆震后的损伤情况有影响。
   2.慢性声创伤
   噪声对机体的影响因素有:
   (1)噪声的声学特性
   ①噪声强度:噪声强度是造成听力损失的主要因素。强度越大,听力损伤出现越早、越严重,受累人数越多,伴随症状也越多。也就是说,听力损伤的程度基本上与噪声的强度呈线性关系。但是,任何噪声强度下的听力损失并非呈无限的线性关系,丽会表现出一种“听力损失上限”的特点,即某一种噪声强度下的某一频率的听力损失达到这个上限后,无论接触噪声时间多长,该频率的听力损失都不会再进一步下降。一般情况下,听力损失的上限随噪声强度的增加而加大,呈线性关系;曲线的斜率与听觉的频率有关,4kHz的斜率最大,其次为6kHz和3kHz,再次为8kHz和2kHz。强度对听力损失的影响还有一个特点就是,不同频率的噪声对听力损伤的起始强度是不同的,中频稳态噪声在100dB(A)以上,中频噪声约为85~90dB(A),高频噪声约为75dB(A)。近来一些调查和实验研究发现,低频噪声暴露可以提高实验动物抵抗高强度噪声对听觉的损害作用,这可能与低强度噪声作为一种条件刺激使耳“坚韧化”有关,表现为耳蜗毛细胞对噪声的耐受性提高和对噪声损害的敏感性降低,其机制可能是低强度噪声刺激使得毛细胞内肌动蛋白受到“锻炼”而“健壮”以及条件噪声下可增加神经生长因子和应急保护蛋白(如热休克蛋白)的数量。
   ②噪声频谱:噪声频谱对听力损伤的一般规律是,同等强度下的高频噪声较低频噪声对听力的损害大,窄带噪声比宽带噪声对听力的损害大。实验表明,不同频带的噪声对各频率的听阈影响也各不相同,如0.3~0.6kHz的噪声主要影响lkHz及其周围的听力,0.6~1.2kHz主要影响1.SkHz左右的听力,1.2~2.4kHz主要影响3kHz左右的听力,2.4~4.8kHz的噪声主要影响4kHz左右的听力。其中又以4kHz左右的听阈受损最早、最明显。有人认为纯音听力图上4kHz切迹的形成与噪声引起耳蜗的第1周上部分及第2周下部分病变较明显有关。
   ③脉冲噪声:同等强度下的脉冲噪声比稳态噪声对听力的损伤要大。脉冲噪声的峰值声压级越大、宽度(持续时间)越长、次数越多、重复率越快、上升时间越短,对听阈的损伤越大。有观察结果表明,这种脉冲噪声对3~6kHz范围内听力的损伤严重程度可比稳态噪声强30~40dB。
   ④噪声的其他特征:突然出现的噪声比逐渐出现的噪声对听力的损害大,持续性噪声中的非稳态噪声比稳态噪声的损伤性大,伴有震动的噪声比单纯噪声的危害大。
   (2)噪声的环境:噪声源场所如有防声、隔声、吸声、消声及防震、减震等设施,可以减轻噪声的影响。同一空间内噪声源(如机器)越密集、与人距离越近,则损害越大。噪声场所如伴有通风不良、振动、有害气体和液体(如汞、铅)等因素同时存在,可增加损害的程度。
   (3)个体情况:在同一噪声环境下和相同接触年限的人群中,10%最敏感的人和25%最不敏感的人之间4~8kHz的听力损失差异可达25~45dB,说明个体间对噪声的敏感性是有差异的,有的甚至有很大的差异。造成这种差异的原因是多方面的,个体间的差异在更多的情况下与以下因素有关。
   ①暴露时间:暴露予噪声中的单位时间及总时间愈长,损伤也就愈大,但个体差异很大。噪声引起的暂时性阈移一般是以年计算的,多数在十年之内进展较快,以后则进展缓慢,甚至达到上限而停滞。各频率听觉的损伤和发展亦有所不同,如4kHz左右的听力损失出现早、发展快。职业性聋的流行病调查表明,80dB(A)以下的噪声即使终身职业性接触一般很少引起明显的听力损失;听力损失的临界暴露年限(产生听力损失的人数超过5%的暴露年限)与噪声强度有关,噪声强度85dB(A)时的临界暴露年限约为20年,90dB(A)约为10年,95dB(A)约为5年,100dB (A)以上约为5年以下;95dB (A)以下的噪声在暴露35年左右时听力损失已基本达到停滞年限,超过这一年限听力损失的人数的比例不再继续上升。
   ②工种:从事工种的工作环境噪声越大、防护越差、伴有振动、接触时间越长,危害也就越大。
   ③年龄、性别与耳别:同种噪声环境下,年龄愈大损害愈严重,但也有人认为老年人听力常已有减退,因而由噪声引起的听力损失进展较慢,反而儿童和青年人由于对声刺激更为敏感,听力损伤常常会更大、更快。男性比女性的损害程度可能要轻,但也有人认为男性比女性的损害程度要重。有调查发现,噪声对左耳听力的损害比右耳大。
   ④个人防护:长期坚持采取防护措施者可大大减轻噪声的损伤。
   ⑤耳病情况:原有感音神经性聋者比其他人易受噪声的损伤,且较原正常者难以恢复。而对有中耳疾病者的噪声损害观点不一,有的认为中耳病变可以加重噪声的损害,有的认为可以减轻噪声的损害作用,有的认为与噪声损害无关。
   ⑥个人体质:在同样条件下接触噪声刺激,其损害程度和速度在个体间存在着很大差异,即使同一个体前后反应也未必一致。这种差异的真正原因尚不清楚,可能与遗传、机体的生理、生化、代谢、耳部结构及社会或心理因素等有关。
  

症状

1.急性声创伤
   (1)听力下降:一般在爆震后即刻出现听力下降,有的在短时内听力完全丧失,随后逐渐恢复。听力下降的程度和性质与爆震弓l起的损伤部位有关。中耳损伤常为传导性聋,内耳及听神经损伤为感音神经性聋,两者兼有者为混合性聋。一次严重的爆震可致永久性聋。
   (2)耳鸣:耳鸣可随听力下降丽同时出现,多呈高调,持续时间较长。耳鸣的程度和时间可与耳聋一致,或不一致。耳鸣一般发生在耳聋侧。
   (3)耳痛:见于鼓膜穿孔、鼓室黏膜撕裂等中耳损伤,一般数日内可消失。
   (4)头痛:强烈爆震后,可引起额部、枕部、颞部头痛,少数为全头痛头痛侧与爆震方向有关。严重的中耳损伤也可引起一侧头痛
   (5)眩晕:多为旋转性眩晕,轻者见于中耳损伤,持续时间不长。重者见于内耳损伤后引起的前庭震荡,且伴恶心呕吐及平衡失调。
   (6)其他症状:严重的爆震可引起颅脑及其他部位的损伤,出现昏迷休克等症状。
   2.慢性声创伤
   慢性声创伤引起的临床症状常因噪声的强度、暴露时间和个人体质的不同,每个患者的表现亦不同,甚至有很大差异。基本症状是耳呜、听力下降、头痛、头昏,时间较长者可出现神经、心血管、内分泌和消化等系统的症状。
   (1)耳鸣:早期即可出现耳鸣,常出现在听力下降之前,多为双耳持续性高调耳鸣,少数为其他性质的耳鸣。耳鸣的频率常与听力损失最严重的频率相近。
   (2)听力下降:为缓慢进行性听力下降,有的在接触噪声几年后才发觉。早期的听力下降多为噪声引起的暂时性阈移,表现为听觉的适应和疲劳,多发生在高频区,对语言交流影响不大,经一段时间休息后可以恢复,因此早期的听力下降不易察觉。随着听力下降的加重,语言频率受累致语言交谈障碍,患者开始察觉听力下降。晚期的听力下降表现为永久性阈移,难以恢复。
   (3)前庭功能障碍:长期的噪声、尤其是噪声加震动的刺激,可以引起前庭功能障碍,表现为眩晕、视物摇动、平衡和协调运动障碍、眼球震颤等。
   (4)其他系统症状:长期接触噪声者可引起头痛、头晕、易疲劳、情绪不稳定、反应迟钝、记忆力减退、注意力不集中和失眠等神经系统症状;血压升高、心悸等心血管系统症状;食欲减退、恶心消瘦等消化系统症状;视力减退、视物模糊、视野改变和辨色能力减退等视觉系统症状;有的还可出现内分泌功能失调如月经失调等,以及代谢性疾病如骨与关节脱钙、骨质疏松等。

诊断

1.急性声创伤的诊断并不困难,根据明确的爆震史,爆震后引起相应的临床症状,以及必要的检查即可作出诊断。诊断时还应对患者受伤前的听力情况有所了解,以便判断是否有伪聋,并注意与慢性声创伤、迷路震荡和精神性聋加以区别。
   2.慢性声创伤
   对噪声性聋的诊断和鉴定,是职业劳动卫生保护的重要内容。我国卫生部在1996年颁布和实施了《职业性听力损伤诊断标准》(GB16152-1996),到2002年修订(GB249-2002),该标准适用于接触职业噪声所致的各种程度听力下降的诊断及处理,是进行诊断和鉴定时的重要参考标准和依据。该标准确定的诊断原则是:根据明确的职业噪声接触史,有自觉的听力损失或耳鸣的症状,纯音测听为感音性聋,结合动态观察资料,现场卫生学调查,并排除其他原因所致的听力损失,即可诊断。
   我国的《职业性听力损伤诊断标准》制定的噪声性聋的评定步骤是:确定噪声导致感音性聋(病史、体检、听力检查);对纯音听力检查结果(气导)根据GB7582-87进行年龄修正;进行职业性噪声听力损失分级,如果任一侧耳听力损失达到V级,则应评定听力损伤程度及噪声聋;如不具备条件,高频(3、4、6kHz)任一个频率≥30dB,可直接计算双耳平均听阈,评定听力损伤程度及噪声聋;评定听力损伤程度及噪声聋,先计算单耳平均听阈,然后计算双耳平均听阈;根据结果提出处理原则。
   在进行噪声性聋的诊断和鉴定时要注意以下几点事项:
   (1) 职业性噪声聋的听力评定以纯音测听的气导结果为依据,纯音测听结果为感音性听力损失。
   (2) 鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移,故应将受试者脱离噪声环境后12~48h作为测定听力的筛选时间。若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者,应进行复查,复查时间定为脱离噪声环境后1周。
   (3) 纯音气导阈的年龄修正值:确定职业性噪声聋时,应考虑年龄因素,按《声学-耳科正常人的气导阈与年龄和性别的关系>(GB7582-87)中耳科正常人(18~70岁)听阈级偏差的中值(50%)进行修正。
   (4) 如某一个频率纯音气导昕阈提高至100dB或听力计最大声输出受检者仍无反应时,以100dB计算。
   (5) 诊断时要排除其他致聋原因,主要包括:伪聋、外伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋、家族性聋、老年性聋、梅尼埃病、突发性聋、迷路炎、听神经瘤以及各种中耳疾患等。
   (6) 若出现语频听力损失大于高频听力损失或双耳听力损失分级相差为3级或3级以上者,均应请耳科医生复查,以排除其他致聋原因。若听力较差耳的致聋原因与职业性噪声无关,则不予计入,只可以较好耳听阈值进行听力损失分级。
   (7) 当一侧耳为混合性聋,若骨导听阈提高符合职业性噪声聋的特点,并且与传导性聋不为同一病因,可按骨导听阈进行评定;若骨导听阈提高可能与传导性聋是同一病因,则按对侧耳分级。同时,应结合以前定期体检的结果综合分析。
   (8) 所有有关用于噪声性聋诊断和鉴定的仪器标准、测试环境、测试方法、数值计算和修正、分等分级标准均须采用国家标准或国家推荐的国际标准组织(ISO)、世界卫生组织(WHO)制定的标准。

治疗

1.急性声损伤
   (1)内耳损伤的治疗主要以恢复听力和控制症状为主。听力的恢复应在毛细胞和听神经尚未变性、萎缩前尽早进行,可给予神经营养药如B族维生素,或多种维生素制剂如施尔康,神经因子生物制剂如神经生长因子,细胞活性药如三磷酸腺苷、辅酶A等,改善微循环药如银杏叶制剂,丹参,氟桂利嗪等,还可辅以高压氧等治疗。
   (2)伴有恶心、呕吐、平衡障碍等前庭功能异常者,应卧床休息,适当给予止吐和镇静药物。
   2.慢性声损伤
   近来一些基础研究发现不少生长因子等生物制剂和药物对噪声性听力损伤具有防治作用。如神经生长因子(nerve groWth factor,NGF),胶质细胞源性神经营养因子(glial cell line-derived neuotophic facLor,,GDNF),神经营养素-3(neurotrophin-3,NF-3),表皮生长因子(epidermal gworth factor,EGF),成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)家族中的酸性成纤维细胞生长因子(acidic fibroblast groWth.factor,aFGF)和碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)。此外尚有褪黑素(melatonin,MLT),东菱精纯克栓酶(batroxobin,DF-521巴曲酶),地塞米松(dexamethasone),强化铁营养(fortified iron nutrition)治疗以及水杨酸钠(sodium salicylate)等。
  
  
  

预防

1.急性声损伤
   对于意外发生的爆震事件常不易预防,但对于长期从事与爆震有关的职业者预防是必不可少的。
   (1)佩戴防护用品如耳塞、耳罩、防声帽等;在紧急情况下,可用棉花等软物或小手指塞于外耳道内。
   (2)爆震发生时应立即进入防护设施内或其他掩蔽处,来不及时应就地背向爆震源卧倒,采用张口呼吸可减轻受伤的程度。
   (3)加强爆炸物、高压容器和易燃易爆物的管理,放置处应有良好的防护、消防、疏散等设施,应尽量远离居住区,做到定期检查和维修,并及时淘汰不合格的物品,杜绝各类爆炸事故的隐患。
   2.慢性声创伤
   慢性声创伤的关键问题,从环保意识上讲是治理污染源,从临床上讲则是预防。
   (1)制定噪声卫生标准:这是一项防治噪声危害的重要措施,制定的依据主要是根据噪声对人听力损伤的具体情况。如我国发布的《GB21-2002工业企业设计卫生标准(Hygienic standards for the design of industrial enterprises)》规定:工作场所操作人员每天连续接触噪声8小时,噪声声级卫生限值为85dB(A)。其他还有多项法律、法规,条例等。
   (2)作好噪声场所的调查和监测:环保部门和噪声源所在部门应根据我国及国际的有关标准定期或不定期地对噪声场所进行实地调查和监测,为预防和治理噪声污染和危害提供资料。
   (3)控制噪声、改善环境:这是防治噪声危害最积极、最根本的方法。如改进机械设计和工艺操作方法,尽量选用发声小的材料和撞击、摩擦较小的机械动力方式;在有噪声的车间内安装防声、消声、隔声、吸声和防震、减震设施;在车间建造上应与其他无噪声车间分隔开,并应远离居住区,可用隔声墙或植树等方式减少噪声对周围环境的影响。对于城区内的交通、施工、商业、娱乐等噪声也应按照国家标准加以限制和治理。
   (4)作好个人防护:一般在90dB(A)以上噪声环境工作时必须使用防护用具,而且必须作为操作常规坚持使用。常用的防护用具有耳塞、耳罩和防声帽等。对于已有感音神经性聋、心血管疾病、内分泌疾病、自主神经功能紊乱等疾病者,应避免在强噪声环境下工作。应定期作好听力检查。在噪声环境工作的人员应建立健康体查档案,档案的内容包括接触噪声的总时间(总工龄)、接触现有噪声的时间(现工龄)、每日(或月、年)接触噪声的时间、工作场地和个人的防护情况、听力检查记录、既往病史和现有疾病等。
   (5)加强噪声防控的宣传和教育:积极开展噪声危害、控制、预防和治疗等科学知识和法律法规的宣传、普及、教育工作,同时注意加强劳动卫生和职业病防治人员的专业技能培训,增强对噪声的防控意识。
  
  



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)