鼻咽肿瘤
别名：鼻咽癌概述
1．鼻咽良性肿瘤
鼻咽部良性肿瘤远少于恶性肿瘤。唐忠怀等(1983)报告：1974例鼻咽部肿瘤中，恶性肿瘤占1818例，良性肿瘤仅占156例。良性肿瘤以血管纤维瘤占绝大多数。
(1)鼻咽部血管纤维瘤
鼻咽血管纤维瘤( angiofibroma of nasopharynx)常发生于16～25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。一般在25岁以后可能停止生长。发病原因不明。因其源于颅底，肿瘤生长扩张能力强，又有凶猛的大出血，故临床上虽属良性，但发展后期结果严重。
(2)鼻咽部其他良性肿瘤
鼻咽部其他良性肿瘤罕见，我们曾见数例新生儿因呼吸困难就诊，经检查，分别发现为鼻咽部息肉、畸胎瘤及混合瘤。在成人，则见有鼻咽部囊肿、血管瘤、浆细胞瘤、涎腺型混合瘤等。国内尚有皮样囊肿、畸胎瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤及脊索瘤的报道，后者并可发生颈淋巴结转移。
脊索瘤发生予胚胎残余的脊索，鼻咽部多属继发。因此，除见鼻咽部有光滑而质硬的肿块外，常伴有脑神经症状及颅底骨质破坏。
颅咽管瘤发生于残留的颅咽管（发源于拉克袋）上皮，这种上皮在胚胎期构成颅咽管壁和垂体组织。颅咽
管在出生前即已封闭，出生后仍存在者极为少见。颅咽管瘤在原颅咽管径路的各部皆可发生。肿瘤位于鞍隔以上者出现视神经及其周围脑组织和第3脑室受侵犯症状，位于鞍隔以下者则有垂体受侵犯症状。
2．鼻咽恶性肿瘤
(1)鼻咽癌
鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)为我国多发肿瘤之一，系恶性程度较高的肿瘤。鼻咽癌这一病名最早由Durand-Fardel于1873年提出。我国程玉麟(1935)，秦光煜(1940)先后报道了本病。
(2)鼻咽部其他恶性肿瘤
鼻咽部恶性肿瘤以鼻咽癌占绝大多数，其他恶性肿瘤少见。国内各地报道的鼻咽部其他恶性肿瘤有以下各类：恶性淋巴瘤、纤维肉瘤，骨肉瘤，胚胎性横纹肌肉瘤，葡萄状肉瘸，血管内皮瘤，恶性纤维组织细胞瘤，恶性黑色素瘤，乳头状瘤恶变等。
①恶性淋巴瘤：唐忠怀等(1983)报告1818份鼻咽部恶性肿瘤病理资料，鼻咽癌以外的其他恶性肿瘤共85例。其中恶性淋巴瘤占66例。发病年龄较鼻咽癌早，颈淋巴结转移发生率较鼻咽癌高，多为双侧性，增长迅速。可侵及颈部各组淋巴结，甚至转移至腋下，纵隔及腹膜后等淋巴结。也有转移至肩胛、髋骨、股骨及颅内的报道。
②胚胎性横纹肌肉瘤：为来源予中胚层的恶性肿瘤。病理差异颇大，依其病理形态可分为4型：多形型、泡型、胚胎型、葡萄簇型。胚胎型最多见。
鼻部横纹肌肉瘤体积较大，有时外形如息肉样，多有阻塞性症状。可发生颈淋巴结及远处转移。确诊需活检。多采用手术，放疗及化学药物等综合治疗。治疗后易复发，预后较差。
病因
鼻咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明，以下因素与鼻咽癌的发生有密切关系。
1．遗传因素
(1)家族聚集现象：许多鼻咽癌患者有家族患癌病史。唐忠怀(1983)报告2个鼻咽癌的高发家系：①江苏常州市陈氏家系，两代20人中有11人患癌症，其中7人为鼻咽癌（6个同胞兄弟姊妹及其母亲）；②白氏家系，三代37人中有6人患癌症。第Ⅱ代一个同胞组4人有3人患鼻咽癌（其中1人之女10岁患白血病）；母亲于73岁患贲门癌；姨于53岁患甲状腺癌。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向。
(2)种族易感性：鼻咽癌主要见于黄种人，少见于白种人；发病率高的民族，移居他处（或侨居国外），其后裔仍有较高的发病率。
(3)免疫遗传标记的观察：人类白细胞抗原(HLA)中A位点的HIA-A2及B位点的新加坡2(sin2)与鼻咽癌发生有关。Simons (1976)对淋巴细胞进行HLA分型，发现广州人有单型A2-Bsin2抗原存在，患鼻咽癌的相对危险性增加1.97倍。
2．病毒感染：1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株。电镜下可见疱疹型病毒颗粒。由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性，故命名为Epstein-Barr病毒(EBV)。
从Old等(1966)首次用免疫扩散法在鼻咽癌患者的血清中检测到高滴度抗EB病毒抗体以来，经过大量研究，现已基本公认EB病毒与鼻咽癌的发生有密切关系。我科汪吉宝等1982年曾作详细综述。其主要依据是：从鼻咽癌组织中可分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株。少数还可在电镜下查到EB病毒颗粒；鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度抗EB病毒抗体，且其抗体水平随病情发展而变化；低分化或未分化的鼻咽癌患者，其EB病毒核抗原检测几乎100%阳性，而头颈部其他肿瘤全部为阴性；用受EB病毒感染患者的血清与淋巴结的B细胞培养，可见细胞增长异常迅速；而未受EB病毒感染者，无此现象。此种B细胞的无控制性生长正反映出癌细胞的生长特点；将EB病毒接种于猴内，可诱发致死性恶性网状细胞增多症，猴的淋巴细胞在体外培养时，可被EB病毒引起恶变。
除EB病毒以外，其他病毒对鼻咽癌发生的协同作用亦引起学者们的注意。DeThe(1978)认为鼻咽癌患者感染EB病毒之前，鼻咽部黏膜已受损伤，因而促使EB病毒引起细胞恶性变。汪吉宝(1983)曾观察研究鼻咽癌与冠状病毒的关系。对3例鼻咽癌患者的活检组织进行超微结构观察，并对鼻咽癌患者血清、传染性单核细胞增多症患者血清、对照组血清进行IgG检测。结果在癌细胞的胞浆内见到类似冠状病毒的微粒。三组血清的冠状病毒IgG滴度各组有显著差别。认为冠状病毒是否可能为鼻咽癌的致病因素，或有协同作用，值得进一步观察研究。
3．环境因素：Buell(1974)报告侨居美国加利福尼亚州的第1代中国人鼻咽癌死亡率为当地白人的30倍，第2代则降为15倍，第3代更有下降的趋势。反之，生于东南亚地区的白种人，患鼻咽癌的危险性却有所升高。提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用；亚硝胺类化合物：流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外鱼干，广东腊味也与鼻咽癌发病有关。
这些食品在腌制中均有亚硝胺前体物业硝酸盐。人的胃液pH在1～3时，亚硝酸或硝酸盐（需经细胞还原成亚硝酸盐）可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。王蘅文(1965)用苯并芘，二甲基苯蒽及甲基胆蒽诱发出小自鼠原位鼻咽癌。潘世崴、姚开泰等(1972)用二乙基亚硝胺，二甲基苯蒽及亚硝基吗福林，二亚硝基哌嗪等诱发了大鼠鼻咽癌。
4．微量元素：中山医科大学肿瘤研究所等选择四会、中山县（市）代表高发区，海丰及五华县（市）代表低发区，检测居民食用的大米和井水中的8种微量元素的含量。结果显示鼻咽癌高发区内大米中镍的含量高于低发区，而钼、铬、镉的含量则高发区低于低发区；饮水中镍和铅的含量高发区高于低发区。中山医科大学肿瘤研究所用阈下剂量的二亚硝基哌嗪(9mg)注入大鼠皮下，作为诱癌的启动因子，然后分两种途径再给硫酸镍（为促进因素）：口服硫酸镍水溶液和经鼻腔注入硫酸镍明胶达鼻咽部。实验结果表明用二亚硝基哌嗪后再加硫酸镍的两个组均发生了鼻咽癌，而单独使用二亚硝基哌嗪或硫酸镍均未诱发鼻咽癌。说明镍元素对鼻咽癌的发病有一定作用。
近年来，分子遗传学研究发现：鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号柒色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑制基因的变异。鼻咽癌在染色体9p21和19q13区的杂合性缺失与晚期鼻咽癌(T3、T4)关系密切；染色体12p11区的杂合性缺失与早期鼻咽痈(T1、T2)相关；9p21、16q、19q13等区的杂合性缺失与鼻咽癌的浸润发展有一定相关。这些研究成果对进一步探讨鼻咽癌的发生发展规律、早期诊断、制订有效的治疗策略大有裨益。
症状
一、鼻咽良性肿瘤
1．鼻咽部血管纤维瘤
(1)出血：为一重要症状常表现为反复鼻腔和口腔大量出血。患者因此而有不同程度的贫血。
(2)堵塞及压迫症状：肿瘤堵塞后鼻孔导致鼻塞始为一侧性，逐渐发展为双侧。压追咽鼓管咽翻，引起耳鸣及听力下降。三叉神经受压，则出现剧烈的三叉神经痛和耳内放射性疼痛。肿瘤侵入眼眶，则发生眼球移位，运动受限。视神经受压，则出现视力障碍，甚至引起视神经萎缩。侵入翼腭窝或颞窝，则出现颊部或颞部隆起和张口受限。侵入颅内，常有剧烈头痛及脑神经受压症状，或发生颅内并发症。向下发展，可使软腭膨隆，在口咽部可见肿瘤。
二、鼻咽恶性肿瘤
(一)鼻咽癌
1．常见临床表现
(1)原发癌症状
涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽预后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，丽黏膜下型者则涕血少见。
耳部症状：肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣，听力下降等。临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。
鼻部症状：原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。
头痛：是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。产生原因可以是：①神经血管反射性痛；②三叉神经第1支（眼支）的末梢在硬脑膜处受压迫或颅底骨质破坏；③鼻部局部炎性感染；④肿大的颈部淋巴结，既可能压迫颈内静脉导致回流障碍而产生钝性头痛，也可能侵蚀颈椎骨质或压迫神经根引起疼痛。
Ⅰ、Ⅱ期病例常见的初发症状大致如下：
Ⅰ期病例初发症状依次为涕血(32.7%)，耳鸣(23.5%)，头痛(19.4%)，鼻塞(12.2%)，听力下降(10.2%)，无原发癌症状(2%)。
Ⅱ期病例初发症状依次为颈部淋巴结肿大(40.1%)，头痛(13.2%)，涕血(13.2%)，耳鸣(12.5%)，鼻塞(9.2%)，听力下降(8.6%)，无原发癌症状(3.2%)。
(2)眼部症状：鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症就诊。
鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：视力障碍（可失明），视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。
鼻咽癌侵入眼眶的途径如下：
经颅内侵入眼眶：鼻咽癌经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦，之后向前由眶上裂到达眼眶。大多数病例经此途径侵入。
经颅外扩展至眼眶：
①肿瘤由鼻咽腔经翼管进入翼腭窝，再从眶尖至眶内，这是一条自然通道。但翼管十分狭小，肿瘤不易经此而达到翼腭窝。敌临床上更常见的是肿瘤先破坏翼管基底部，然后再经眶尖达眶内；
②鼻咽预后壁之肿瘤常向前侵入鼻腔，后经蝶腭孔进入翼腭窝，再由眶尖或眶下裂侵入眼眶内；
③肿瘤向前侵入鼻腔后份时，可很容易地破坏筛窦纸样板，再进入眼眶。
(3)脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。
鼻咽癌侵犯脑神经的方式和途径如下：
位于咽隐窝附近的肿瘤，常向上经颈内动脉管或破裂孔到达颅中窝的岩蝶区。此处有颞骨岩尖，圆孔、卵圆孔、海绵窦区等结构，肿瘤如侵及此处，常引起动眼神经、滑车神经、三叉神经及外展神经受损的症状和体征。
鼻咽癌侵入颅中窝后再向前方浸润，经眶上裂入眼眶，引起眼部症状，如再向前浸润也可达颅前窝使嗅神经受累，但少见。
鼻咽癌向外侧扩展至咽旁间隙的茎突后区，使舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及颈交感神经受累；向外侧前方扩展至茎突前区内，可使下齿槽神经、耳颞神经及舌神经受累（均为三叉神经下颌支的分支）。临床上值得注意的是茎突后区的神经受损既可是鼻咽癌的直接侵犯，也可由颈深上组或咽后组转移的淋巴结所引起。对此CT扫描可超重要的鉴别作用。
肿瘤经破裂孔进入颅内，常先侵犯第Ⅴ及第Ⅵ对脑神经，继之可侵及第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经，引起持续性头痛或三叉神经痛，患侧面部麻木、复视、视物模糊、眼睑下垂、眼外展肌麻痹、眼球固定或失明。
肿瘤在颅外向后外方发展，或因转移的颈淋巴结的压迫或侵蚀，可使第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经或颈交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状如吞咽困难、声嘶、舌半侧瘫痪和萎缩。颈交感神经麻痹可出现Homner综合征：眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小，额部无汗。
晚期，第Ⅶ、Ⅷ对脑神经尚可受累，出现面瘫（单侧、周围性）及耳聋。如三叉神经痛、咽鼓管闭塞及颈淋巴结肿大三者同发于一侧，而无鼻塞，为晚期鼻咽侧壁浸润性癌的特有表现。
(4)颈淋巴结转移：颈淋巴结转移率高达179.37%（单侧转移44.20%，双侧35.17%）。11.05%是以颈部包块为初诊症状。转移淋巴结的分布：颈深上前组占53.45%，颈深上后组31.36%，颈深下组15.76%，颈后三角组18.48%，锁骨上组14.71%，其他组仅占0.18%。颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。
(5)远处转移：鼻咽癌确诊时远处转移率，60年代为2.80%，70年代为1.10%，80年代后期随着CT和骨扫描设备的应用，上升至4.2%。个别病例以远处转移为主诉而就诊。
鼻咽癌虽可转移至全身各个部位，但以骨、肺、肝居多。且常为多个器官同时发生。
(6) 恶病质：可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。
2．特殊临床表现
(1)鼻咽癌合并皮肌炎：皮肌炎是一种严重的结缔组织疾病。伴发予鼻咽癌者国内早有报告(1962)，黄选兆等(1984)报告4例鼻咽癌患者伴发皮肌炎。恶性肿瘤与皮肌炎的关系尚未明确，但皮肌炎患者的恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍。故对皮肌炎患者，须进行仔细的全身检查，以求发现隐藏的恶性肿瘤。
(2)隐性鼻咽癌：颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌，但对各可疑部位多次检查或活检仍未能发现原发癌病灶，称为头颈部的隐性癌（原发灶位于胸、腹或盆腔者不属此类）。闵华庆认为下述情况者，可按鼻咽癌进行治疗：①颈深上组的转移癌，位置在乳突尖前下方与下颌角后方之间，且质地硬实者；②病理类型属低分化或未分化癌者；③来自广东或其他高发省籍，年龄在中年以上者。治疗后必须按月进行紧密随诊，以便发现异常及时确诊再修正治疗方案。
诊断
1．鼻咽良性肿瘤
鼻咽部血管纤维瘤
根据症状及检查结果，结合年龄和性别一般都能做出诊断。活检虽可确诊，但易引起严重出血，列为禁忌。如非作活检不能确诊，应只在突入鼻腔的部分取材，并作好止血的充分准备。术前行颈外动脉造影术，可了解肿瘤的供血来源及肿瘤的侵及范围，为制定手术方案的重要参考资料。
2．鼻咽恶性肿瘤
鼻咽癌
早期发现，早期诊断最为重要。能否早期发现，早期诊断与以下几点有密切关系：肿瘤的原发部位及肿瘤的生长方式（外生性或黏膜下向深层发展）；医务人员思想重视。临床工作中，如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状；涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血；颈侧淋巴结肿大；原因不明的偏头痛；外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能，进行详细检查；患者本人思想重视或有无认识，因患者对鼻咽癌的知识缺乏；对医院有恐惧心理以及经济等原因，不及时到医院就诊而延误诊断者亦不乏其人。所以普及有关鼻咽癌的常识，对提高鼻咽癌的早期诊断率亦至关重要。
只要详细询问病史，仔细检查鼻咽部，作必要的辅助检查如鼻咽部活检、CT扫描、VCA-IgA抗体等，一般可以做出正确的诊断。
治疗
鼻咽癌化学药物治疗：主要用于中、晚期病例，放疗后未能控制及复发者，所以是一种辅助性或姑息性的治疗。化学药物治疗的主要作用：作为化学增敏剂，以提高肿瘤对放射线的敏感度，多与放疗同时进行；用于有远处转移的患者；先用化疗使晚期肿瘤缩小到一定程度后，再用放疗；在放疗后，根据细胞动力学周期，定期进行预防性化疗。常用的给药方式有3种。
1．全身化疗：可口服，肌肉注射，静脉注射。常用药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博来霉素、噻替派等。可单独用一种药物或联合用药。
2．半身化疗：是压迫腹主动脉，暂时阻断下半身血液循环，从上肢静脉快速注射氮芥的疗法，氮芥注入体内2～3分钟后便产生效应，15分钟后药力可减少一半，这样既可提高上半身药物浓度，又可保护下半身骨髓造血功能。
半身化疗的禁忌证：高血压，心脏病患者；年老、体弱、肥胖者；上腔静脉受压者；肝硬化、肝肿大者；肝、肾功能严重损害者；白细胞数低于3×109/L者。
3．动脉插管化疗：可增加鼻咽部药物浓度，减少全身副作用。采用颞浅动脉或面动脉逆行插管，注入抗癌药物。对于早期（Ⅰ、Ⅱ期）包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移病例，晚期有脑神经受累的病例，或者放疗后鼻咽部局部残存或复发病例，均有一定的近期疗效。常用的抗癌药物有5-氟尿嘧啶，平阳霉素，顺铂等。
