诺卡尔菌感染

概述

诺卡尔氏菌引起的感染性疾病，可侵犯肺、皮肤、软组织、中枢神经系统及心脏等，导致病变部位的化脓性炎症和脓肿形成。

症状

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发生在肺部的肺诺卡尔氏菌病，多表现为肺部即肺实质的炎症和脓肿形成，少数情况表现为脓胸，甚至病变穿过胸膜，波及胸壁，形成瘘道。临床上可有咳嗽、咯痰、气短、胸痛等表现。痰量可多可少，可为脓性粘痰或痰中带血。同时病人常有发热、乏力、消瘦、食欲减退等全身症状。胸部X射线检查可发现不同的病变影像，但无特征性。
　　 病原菌可经血行播散到身体其他部位，引起化脓性病变。脑脓肿的发生率约为25%～40%，病人有头痛、呕吐、抽搐或意识障碍等表现。脑脓肿破溃入脑室和蛛网膜下腔的脑脊液中，可引起相应部位的化脓性炎症。其他部位如皮肤、皮下组织、肾脏、肝脏、眼及淋巴结均可波及。诺卡尔氏菌可引起足菌肿，发病部位多在足及小腿，偶见于其他部位，发病原因为带病原体的荆刺等刺伤皮肤，临床表现类似真菌或放线菌所致者，但很少侵犯骨骼。脓液中有黄白色小颗粒。

诊断

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主要依据痰或脓液的细菌学检验。疑为脑脓肿者可行CT检查。

治疗

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磺胺类是治疗诺卡菌病的首选药物。首先，应使用磺胺或磺胺异恶唑6～8g/日，分四次服用。疾病控制以后，4g/日完成治疗。在难治病例，应监测磺胺水平并调整剂量以保持血清浓度在100～150yg/ml之间。磺胺甲基异恶唑(SMZ)与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用的作用与磺胺相当；有些专家认为合用可能更有效，但造成血液学毒性的危险更大。开始应每天分两次给予10～20mg/kg的TMP和50～100mg/kg的SMZ。以后，每日剂量可分别降至5mg/kg和25mg/kg。对磺胺过敏的患者，脱敏治疗通常可以保证这些便宜而有效的药物的持续使用。
　　 美满霉素是公认的另一种可选择的口服药物，剂量100～200mg，每日两次。其他四环素族通常无效。N. nova感染可用红霉素(500～750mg，qid)和/或氨苄青霉素(1g，qid)治疗，但其他的诺卡菌种通常对这两种药物耐药。阿莫西林(500mg)与克拉维酸(125mg)合用，每日三次，对一些病例有效，但应避免在N．nova引起的病例中使用，因为在这些病例中克拉维酸盐诱导β-内酰胺酶产生。氧氟沙星(400mg，Bid)和克拉霉素(500mg，Bid)都成功地治疗了一些病例。
　　 阿米卡星，是确认的最好的不经胃肠道的药物，剂量5～7.5mg/kg，Q12h。在肾功能减退或老年患者中要延长给药时间并监测血清水平。新的β-内酰胺类抗生素通常有效，包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松和亚胺培南。但在某些由N．farcinica引起的病例中可能效果较差。
　　 在接受免疫抑制治疗的患者，为了治疗基础疾病或预防移植排斥，如有必要应继续进行摄生疗法。在许多病例中，两种或更多种抗微生物药物被用来治疗诺卡菌病，经常是磺胺或美满霉素联用。但这种治疗是否比单一治疗更好还不清楚，而且联合治疗增加了毒性。