硬膜下积脓

概述

硬脑膜与蛛网膜之间或蛛网膜与软脑膜之间有化脓性病变时，脓液不局限者，称硬脑膜下积脓(subdural empyema)；局限者，称硬脑膜下脓肿(subdural sbscess)。前者有时可遍布于一侧大脑半球的表面或脑底部，而后者则好发于大脑镰旁、小脑幕上和弓下裂孔处。
　　 本病罕见，多发生于全身衰弱、抵抗力极低的患者，且病情险恶，化脓性炎性可向脑深部蔓延，不易彻底清除，故可反复发作，最终引起死亡。但在各种广谱抗生素应用的今天，其预后已有了改善。

病因

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1．邻近化脓性病灶的扩展 如鼻窦炎（尤其是额窦）、中耳炎、乳突炎、颅骨骨髓炎等侵袭和破坏骨质及硬脑膜，直接蔓延进入硬脑膜下隙；
　　 2．外伤或开颅手术 开放性颅脑损伤、开颅手术、硬脑膜下血肿手术后的继发感染，脑脓肿自行破溃或手术造成脓肿破溃等均可引起；
　　 3．血行感染 面部三角区及头皮的细菌感染、经出入颅静脉及导静脉等逆行感染；败血症、菌血症以及远处的感染，经由血行播散，可致硬脑膜下脓肿，但此较为少见。

症状

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1．全身症状畏寒、高烧、脉搏频数、全身不适及重病容，一般情况甚差。晚期可出现嗜睡、谵妄等。
　　 2．脑膜刺激症状：剧烈的弥漫性全头痛，频繁的呕吐，全身感觉过敏，颈项强直，Kernig征阳性及Brudzinskin征阳性。
　　 3．大脑或小脑局灶性症状：巨大的局限胜脓肿方出现局灶性症状。如脓肿位于小脑幕上，枕叶视中枢受到影响时，可发生偏盲。大脑优势半球受罹，累及言语中枢时，则出现失语症。大脑镰旁的脓肿，影响其附近的皮质运动区和感觉区时，出现对侧下肢无力、瘫痪或感觉减退。发生小脑症状时，示病变在颅后窝。
　　 4．颅内高压症状：脓肿较大时，可出现相对缓脉，精神障碍，行为与性格改变，视乳头水肿以及昏睡，昏迷等。

并发症

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1．脑血栓性静脉炎和静脉窦炎：是硬脑膜下脓肿常见的并发症，主要是由于感染引起大量炎性渗出物和炎性反应，发生血管炎、脑部浅静脉炎或（和）静脉窦血栓形成及静脉源性脑梗死，加重了脑水肿和颅内压增高，出现脑功能损害的症状。除应用抗生素、高渗脱水剂和肾上腺皮质激素治疗外，病情危重时应施行颅内、颅外减压术和脓腔外引流术，用以控制脑水肿和颅内压增高。
　　 2．化脓性脑膜炎或脑脓肿：手术清除硬脑膜下积脓时，如破坏了蛛网膜的完整性，使脓液进入蛛网膜下隙可致化脓性脑膜炎或脑脓肿；也可由于血源性感染合并脑脓肿并破溃进入脑室或蛛网膜下隙引起，或是同时就有脑膜炎存在。应及时确定感染菌种和抗生素敏感试验，以利有效地治疗，也可配合鞘内注射适量的抗生素。
　　 3．癫痫：术前即有癫痫发作者，预示后果严重，可能转变为术后的持久而反复的癫痫发作，有报道在早期有癫痫发作者的随访中发现，其继续发生癫痫的机会比无癫痫发作者多出3倍，术后出现癫痫发作的时间可在术后3～24个月。给予抗癫痫药物治疗至少在半年以上，再根据脑电图的结果决定是否继续用药。
　　 4．脑功能缺损症状：常见的有偏瘫、失语、脑积水，术前有视野缺损者，术后均能恢复正常。

诊断

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本病须与脑脓肿及脑膜炎鉴别。过去对本病的诊断较为困难，自从CT和MRI应用于颅脑疾病的诊断以来，对局限性硬脑膜下脓肿的诊断已有了明显的进步。