肝肺综合征

概述

1884年，Fiuckiger发现1例女性肝硬化患者出现发绀和杵状指。1956年，Rydell和Haffbauer也描述了1例晚期肝硬化患者有进行性呼吸困难、肺血管分流和血氧饱和度明显降低，尸检发现肺血管扩张和动、静脉交通。但直到1977年，Kennedy和Knudson报道1例酒精性肝硬化患者在门体分流术后4年出现进行性呼吸困难，首先采用了肝肺综合征(Hepatopulmonarysyndrome, HPS)这一诊断名称。此后陆续有学者注意到肝功能异常与肺血管扩张之间的关系，而且认为肺血管扩张可能是引起动脉血氧合异常的原因。Krowka和Cortese对这类患者进行研究发现，HPS与肝功能减退，门脉高压形成有关，常出现呼吸困难、重度低氧血症，因此把肝脏疾病、肺泡动脉氧分压差(PA-aO2)增加和肺血管扩张临床三联症定义为HPS。目前认为HPS的实质是在肝病的基础上，因肺血管扩张，动脉氧合作用异常，而出现低氧血症，临床表现为呼吸困难、发绀、杵状指。HPS是各种终末期肝病的严重并发症，发病率5%～29%。

病因

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HPS常见于各种原因引起的肝硬化，如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化及其他原因所致的肝硬化，也可见于慢性活动性肝炎、急性暴发性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、非硬化性门脉高压（如门体静脉或脾肾静脉吻合术后）、α-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病和酪氨酸血症等。Krowka总结了57例HPS的病因，发现其中慢性活动性肝炎占10例(17.5%)，隐匿性和其他原因所致的肝硬化占35例(61.4%)，其他病因引起HPS者占12例(21.1%)。因此，肝硬化引起肝功能不全是产生HPS最常见的病因。

症状

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在严重的肝病基础上，患者在无任何相关的心肺疾病时出现呼吸困难、低氧血症、严重者出现发绀、杵状指（趾）等应视为合并HPS。肝病表现包括消化道出血、食管下段静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，有皮下蜘蛛痣的肝病患者更容易发生低氧血症。呼吸困难多在活动后、直立体位时出现或加重。晚期患者在静息时也有明显呼吸困难，活动量下降。部分患者出现过度通气和呼吸性碱中毒，表现为呼吸频率加快、头痛、头晕、手足麻木等。当出现肺性骨关节病时，可有关节肿大疼痛。HPS的病死率很高，严重低氧血症患者3年病死率在40%以上。如发生感染等并发症，病情加重，可使呼吸道症状迅速恶化。

诊断

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1．HPS的诊断标准Roisin等提出4条：
　　 (1)有慢性肝病（酒精性肝硬化、坏死后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等），肝功能障碍不一定很严重。
　　 (2)没有原发性心肺疾病，胸片正常，或有间质结节状阴影。
　　 (3)肺气体交换异常：有或无低氧血症，但AADO2增大，超过2.0kPa。
　　 (4)静脉注射放射性标记的微球粒(microspheres)，同位素扫描时在肺外器官有显示，或对比-增强超声心动图证明有肺内动-静脉扩张。
　　 2．其他参考指标：
　　 (1)肺泡CO弥散量(TL-CO)减少；
　　 (2)气短，伴有或不伴有“平卧呼吸”和“直立脱氧”；
　　 (3)心排血量增多，肺血管压降低；
　　 (4)当患者正吸入低氧混合气体时，肺血管阻力不增高或仅轻微增高。

治疗

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目前尚无治疗HPS的特效药物。临床常用的有以下几种：
　　 1．阿米脱林甲酰酸(almitrine bisme yslate)，可改善肺通气/血流比例，使PaO2上升，且对肝硬化患者无明显副作用。
　　 2．奥曲肽：通过阻断神经肽、血管活性肽、抑制胰高糖素等减少HPS的肺内动静脉分流，作用迅速。Salem报道应用奥曲肽皮下注射治疗HPS能改善患者的低氧血症。
　　 3．中药、大蒜素：Abrams和Fallon对15例患者进行6个月的大蒜素治疗，结果其中有6例PaO2升高1.3kPa以上，提示大蒜素可能对HPS有效。
　　 4．其他药物如吲哚美辛（消炎痛）、前列腺素抑制药、糖皮质激素、雌激素拮抗药、β-肾上腺素能抑制药等曾用于治疗HPS，但疗效欠佳。