多形红斑
别名：中毒性表皮坏死松解型药疹概述
多形红斑(erythema multiforme)，是一种原因不明的急性炎症性皮肤病。常伴发粘膜损害，皮疹呈多形性，典型损害为靶形或虹膜状损害。可由多种原因所致，多认为与感染和变态反应有关。变应原可能包括细菌、病毒、真菌、原虫、支原体、药物、疫苗等。恶性肿瘤、结缔组织病、妊娠、月经、日光、寒冷等皆可诱发本病。近年来，本病与单纯疱疹病毒的关系受到重视。
病因
多形红斑发病的病因和有关因素报道很多，现将主要因素分列如下：
1．感染
(1)细菌：溶血性链球菌、葡萄球菌、沙门菌、白喉杆菌、变形杆菌、麻风杆菌、结核杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、土拉菌(tularemia)、耶尔森菌(Yersinia species)、脑膜炎球菌、肺炎球菌。
(2)立克次体感染：丛林斑疹伤寒(scrub typhus)。
(3)支原体：支原体肺炎。
(4)螺旋体：包柔疏螺旋体病(borreliosis)、梅毒。
(5)衣原体：沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体。
(6)病毒：腺病毒、科萨奇病毒Bs、巨细胞病毒、埃可病毒(echovirus)、肠道病毒、Epstein-Barr病毒，肝炎病毒（甲型、乙型、丙型）、单纯疱疹、流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎、副牛痘、脊髓灰质炎、牛痘、水痘一带状疱疹、天花病毒。
(7)真菌：球孢子菌、皮肤癣菌、组织胞质菌。
(8)寄生虫：毛滴虫、弓形虫。
2．药物
(1)抗生素：青霉素、氨苄西林、四环素、阿莫西林、头孢噻污、头孢克洛、头孢氨苄、环丙沙星、红霉素、米诺环素、磺胺类药、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、万古霉素。
(2)抗惊厥药：巴比妥、卡马西平、乙内酰脲(hydantoin)、苯妥英、巴戊酸(valproic acid)。
(3)退热镇痛药：阿司匹林。
(4)抗结核药：利福平、异烟肼、氨硫脲、吡嗪酰胺。
(5)抗真菌药：灰黄霉素、制霉菌素、特比萘芬、氟康唑。
(6)其他：喹碘仿、西咪替丁、氯贝特（clofibrate）、糖皮质激素、砷、双氯芬酸钠(diclofenac)、二磷酸盐或酯、雌激素、阿维A酯、粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子、肼屈嗪(hydralazine)、吲哒帕胺(indapamide)、别嘌醇、甲醋唑胺(methazolamide)、甲氟喹(meflo-quine)、甲氨蝶呤、甲丙氨酯、汞、米诺地尔、硝苯地平、氮芥、非激素类抗炎药(NSAIDs)、酚酞、吡罗昔康(piroxicam)、黄体酮、碘化钾、舒林酸(sulindac)、舒拉明(suramin)、噻苯达唑(thiabendazole)、硫脲嘧啶、茶碱、维拉帕米(verapamil)。
3．接触物：报春花、长青藤、氯化氨基汞、辣椒素、二硝基氯苯、羟苯甲酮、保泰松、普鲁士黄、松香、醋酸曲安西龙、新霉素、东莨菪碱、核黄素、维生素E、荧光素、硝酸甘油贴、茶碱油、橡胶手套、镍、甲醛、副甲醛、三氯醋酸、砜类衍化物、磺胺、棉籽油、三氯乙酰、秘鲁香脂、细海绵。
4．内脏疾病：胶原性疾病、血管炎、非霍奇金淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、髓样化生、红细胞增多症、新生儿暂时性选择性C4缺乏症(transient selective C4 deficiency of infancy)。在相关疾病中，1963年Rowell首先报道红斑性狼疮合并多形红斑样皮疹，后称Rowell综合征(Rowell syndrome)，有自身抗体ANA阳性（斑点型）、抗SS-A(Ro)抗体、抗SS-B(La)抗体阳性和类风湿因子阳性。2004年Pandhi报道1例Rowell综合征伴有磷脂综合征，有血小板减少和血凝时间延长等改变。
5．其他：文身、食物（橙色浆果）、物理因素（放射线、寒冷、日晒）。
以上病因和有关因素中，感染因素最为重要，尤其是单纯疱疹感染最受关注。有50%以上患者在发病前有单纯疱疹病毒感染史。巫毅等对50例多形红斑患者用ELISA法检测血清HSV特异性抗体阳性率为48%。用PCR法测定皮损中HSV DNA阳性率为56%，5例水疱液的HSV分离培养有2例培养出典型HSV。其次为药物因素，尤其重症型病例，应首先考虑药物因素。常见致敏药物为磺胺类药、青霉素类药、非激素抗炎药、抗癫痫药等。陈黎等分析了18例药源性重症多形红斑，指出引起药物以别嘌醇和卡马西平最多见，其次为解热镇痛药和青霉素。
症状
前驱症状有头痛、发热、四肢倦怠、食欲不振、关节和肌肉酸痛、扁桃体炎及呼吸道感染等症状。皮疹多形，有红斑、丘疹、风团、水疱、大疱和紫癜等。
1．红斑丘疹型
为多形红斑轻症型，此型最常见，约占病侧的80%，发病与单纯疱疹病毒感染有关，皮疹以红斑、丘疹为主，亦见风团，初起为水肿性红斑或淡红色扁平丘疹，呈圆形，略隆起，境界清楚，数目不定，分布于四肢末端伸侧面，如手足、前臂伸侧、肘、膝、踝部等，亦见于手掌、足跖部，皮疹泛发，累及躯干部位，偶见皮疹呈偏侧或沿Blaschk,线分布。单个皮疹呈离心性向外扩大，1～2日内红斑直径可达1～3 cm。充分发展的红斑可形成靶形损害。典型的靶形损害由3带组成，内带为中央部位，略凹陷，颜色深，呈暗红色或紫红色，有时为紫癜或水疱；中带为水肿性隆起，色淡；外带为淡红色斑，境界清楚。缺少任何一带均称不典型靶形损害。多形红斑除有典型皮疹外，有时还出现环状、多环状、弓形红斑。皮疹经光照后可加重。本病可出现同形反应，有轻度瘙痒，黏膜损害轻，常局限于口腔黏膜，表现红斑、水疱和糜烂，本型无显著全身症状。
2．局限性水疱型
介于轻症和重症型之间。皮疹以水疱为主，红斑中央有水疱或红斑为水疱围绕，皮疹数目不多，局限于四肢末端部位，有黏膜损害。
3．重症型多形红斑重症型
发病前有前驱症状，经1～13天后，突然发病，红斑数目多，主要分布于四肢，常扩散至躯干，多数典型的靶形损害，有发热等全身症状，黏膜损害严重，可累及2个部位的黏膜，常见口腔黏膜充血、水疱、糜烂、溃疡，严重时影响饮食和张口活动。眼部黏膜充血、水肿，有畏光、流泪。肛门、外生殖器部位黏膜可出现水疱、糜烂、结痂。全身浅表淋巴结肿大。
多形红斑除以上临床型外，尚有以下特殊类型：
(1)持久性多形红斑(persisterl erythema multiforme)：指红斑一直保持初发状态，发展缓慢，可长久不变，病程可达数月，对常规治疗有抵抗；
(2)复发性多形红斑(recurrent erythema multiforme)：皮损反复发作，病程可持续多年，多数与单纯疱疹病毒感染相关；
(3)慢性口腔多形红斑：多形红斑局限于口腔，或以口腔黏膜损害为主，兼有皮损，常反复发作，口腔所有部位均可累及，常见于舌、齿龈、颊黏膜，表现不同程度红斑、糜烂和深在性出血性大疱，尚可伴有其他部位黏膜损害。
并发症
1 口腔粘膜或唇部：口腔局部充血、水肿，伴有或大或小的糜烂面，渗出、渗血，涎液增多，表现为口腔溃疡。唇红损害区有时已结有血痂。因疼痛而影响言语与进食。
2 眼部：一般为双目呈急性炎症，结合膜充血、睑肿、内眦糜烂，分泌物多，羞明状。表现为结膜炎或角膜炎，有时眼部出现各层次的炎症。
3 阴部：生殖器、肛门粘膜可充血、糜烂，疼痛不适。注意与生殖器疱疹区别。
4 其它：还可并发气管炎、支气管炎及肺炎等。
诊断
1．春秋或冬季发病。
2．以红斑为基础的多形性皮疹、特征性靶形或虹膜状损害。
3．对称性肢端分布。
治疗
1．局部治疗：对皮损应用清洁、保护、止痒、温和消炎剂，如植物油、炉甘石洗剂、氧化锌油剂、硅油霜、糖皮质激素软膏等。口腔病变应用含漱剂，保持口腔清洁。眼部病变及早请眼科会诊，协同处理，防止产生后遗症。肛门、尿道口及外生殖器部位可用0.05%氯己定液清洁，有感染时及时应用抗生素。
2．全身治疗
(1)口服抗组胺类药、多种维生素，重症者补充水分和营养，保持水、电解质的平衡。
(2)对重症型病例系统应用糖皮质激素治疗意见不一，有认为应用激素可增加并发症，使单纯疱疹病毒等感染扩散，不宜应用。但有的认为对重症型病例早期、短程、系统应用糖皮质激素可及时控制病情发展，减轻症状和缩短病程，应用时要注意其副作用。陈黎等报道18例药源性重症型多形红斑，强调早期应用中等至大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙40～80 mg/d，静脉滴注）。
(3)重症型病例可静脉注射免疫球蛋白治疗，尤其适用于糖皮质激素疗效不佳或有糖皮质激素禁忌证者。陈黎等应用静脉注射免疫球蛋白剂量为0.4g/(kg.d)，连用4～5日。
(4)其他疗法包括应用左旋咪唑、环磷酰胺、环孢素、氨苯砜、沙利度胺等。
预防
对合并疱疹病毒感染的多形红斑，可应用阿昔洛韦治疗单纯疱疹，或预防其复发。Tatnall等对20例复发性多形红斑（每年复发4次以上）病例，进行双盲对照试验，治疗组服用阿昔洛韦400mg，每日2次，连续6个月，治疗期间未见复发，对比安慰剂组有显著性差异，其研究提示连续性应用阿昔洛韦治疗可以完全抑制发作，有些病例可以达到疾病缓解。
