角膜炎
别名：Keratitides概述
角膜炎分溃疡性角膜炎（又名角膜溃疡）和非溃疡性角膜炎即深层角膜炎两类。由内因，外因不同因素造成。因角膜外伤，细菌及病毒侵入角膜引起的炎症。患眼有异物感，刺痛甚至烧灼感。球结膜表面混合性充血，伴有怕光、流泪、视力障碍和分泌物增加等症状。角膜表面浸润有溃疡形成。溃疡性角膜炎又名角膜溃疡，绝大部分为外来因素所致，即感染性致病因子由外侵入角膜上皮细胞层而发生的炎症。细菌性角膜炎是最常见的化脓性角膜炎，起病急、发展迅速，如感染未得到控制，可导致角膜穿孔、甚至眼内炎，所以正确理解细菌性角膜炎的发病过程，正确掌握治疗方法是十分重要的；真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病，由于发病与植物外伤有关，中国是农业大国，故我国的农民患病率居首位。80年代我国感染性角膜病HSK占首位，但现在变成以真菌性角膜炎为首位。
病因
1．角膜外伤特别是上皮的擦伤、长期佩戴角膜接触镜、干眼症。
2．眼睑功能异常睑内外翻、睑缘炎、倒睫。
3．其他角膜疾病大泡性角膜病变、角膜外伤、化学伤、病毒感染、角膜暴露、神经麻痹性角膜炎等。
4．局部眼药防腐剂、表面麻醉剂、糖皮质激素、抗病毒药物。
5．全身疾病糖尿病、类风湿关节炎、获得性免疫缺陷性疾病(ADIS)、全身黏膜病，如：Stevens-Johnson综合征、全身长期使用免疫抑制剂。
以上的因素均可破坏角膜的防御屏障或减弱角膜的抵抗力，或促进细菌在角膜上黏附而致角膜的感染。
症状
感染严重程度及过程与角膜原来的状态、细菌的毒力、感染持续的时间及宿主对感染菌的反应有关。
一般症状：发病常在24～48小时内，视力下降、畏光、眼红、痛、球结膜及眼睑水肿。
体征：角膜浸润、水肿、混浊、脓性分泌物常在清晨睁眼见大量分泌物粘连眼睑、伴有前房反应、随着病情加重，出现前房积脓，当感染达深基质层时，可见后弹力层皱折，炎症时间超过一周，角膜往往出现新生血管长入。
有些因素可影响细菌性角膜炎的病程及病变特征，如早期糖皮质激素的不适当应用，可在短期内出现角膜溃疡扩大，并向深部发展，而并发细菌感染本身的病理过程。局部抗生素的滥用，一是可致正常菌群失调，导致继发其他微生物的感染。二是没有选择敏感的抗生素，使某些细菌性角膜炎的发展过程发展为一些亚临床特征。
不同感染细菌仍有一些临床特征，如革兰阴性细菌感染通常较局限，为圆形或椭圆形，溃疡为灰白色，边界较清楚，溃疡周围角膜上皮常水肿伴有基质渗出，角膜溃疡在短期内并不波及整个角膜的上皮。肺炎双球菌感染者常有角膜外伤史或慢性泪囊炎史，角膜溃疡以外伤部为中心，向角膜中心匐行性进展，并伴有前房反应和前房积脓。金黄色葡萄球菌角膜炎的发病特征与链球菌较相似，但炎症反应往往较链球菌重。随着角膜溃疡的发展，前房常伴有积脓，故以往又称前房积脓性角膜溃疡。只是随着广谱有效的抗生素的早期应用，典型的金葡菌性角膜炎目前并不多见，而临床上表皮葡萄球菌性角膜炎的发病在逐渐增加，表皮葡萄球菌性角膜炎临床表现没有特异性，常与长期眼局部应用糖皮质激素和抗生素有关。
另外金黄色葡萄球菌边缘性角膜炎在临床上并不少见，主要是葡萄球菌的毒素引起的一种自身免疫反应，并非葡萄球菌自身感染所致；铜绿假单胞菌性角膜炎，由于铜绿假单胞菌不仅分泌外毒素而且还有内毒素，角膜感染后病灶可迅速发展，临床常见有角膜异物取出，使用有污染的滴眼液、表面麻醉药或角膜接触镜等，发病非常急，潜伏期在0.5～3小时内，眼部刺激症状明显。起病初期，外伤处角膜为灰白色浸润，可迅速向周围扩大形成黄白色溃疡、前房积脓、角膜溃疡表面有黄绿色分泌物黏附，分泌物为粘连或胶冻状，如不行有效治疗，可致全角膜感染、溶解、角膜穿孔、眼内炎。相对细菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎发病和进展相对缓慢。早期描述其临床特点为角膜相对静止的病灶，但目前临床上滥用抗生素、抗病毒及糖皮质激素类药物后，典型病程的真菌性角膜炎已少见，而临床常见到的真菌性角膜炎的浸润、溃疡发展已较快，有的1周内可感染到全角膜，所以不能以病程作为一个主要临床指标来判断是否为真菌感染。
诊断
1．详细询问病史如眼外伤史、感冒发热史、眼部或全身长期用药史及有无相关的全身疾病，可帮助寻找病因。
2．根据典型的临床表现及体征如疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状及睫状体充血、角膜混浊浸润或溃疡的形态特征等，诊断角膜炎并不困难，但更重要的是对角膜炎的病因学诊断以利于病因治疗。
3．实验室检查角膜刮片镜检、病原微生物培养及药敏试验。
4．共焦显微镜检查能活体观察到角膜中存在的菌丝、阿米巴包裹等，对快速诊断真菌和棘阿米巴感染有重要意义。
5．印迹细胞学检查采用醋酸纤维素膜或生物乳膜获取角膜表层细胞，进行特定染色。此方法对病毒性角膜炎、角膜干细胞功能等具有辅助诊断价值。
治疗
1．细菌性角膜炎用药
(1)治疗原则：在细菌培养和药物敏感的结果未报告前，要根据详细的病史和裂隙灯检查，结合自己的临床经验，选择高效广谱的抗生素。对起病急，病情进展快者，首选氨基糖苷类；如0.3%妥布霉素眼药水滴眼，30分钟一次，对疗效差的，可以加用0.1%头孢他啶眼水交替滴眼。对疑诊为葡萄球菌感染者首选喹诺酮类滴眼药水，如0.5%左旋氧氟沙星和加替沙星等。对临床不能判断的建议首选左旋氧氟沙星，因为它对阳性菌和阴性菌均有较好的作用。
(2)对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行。但我们也应想到，实验室的结果不是绝对的，仍然需要观察临床效果以便及时调整用药。
2．真菌性角膜炎药物治疗
体外实验证实多烯类是目前抗真菌（丝状菌、酵母菌）活性最高的药物。根据其结构中双链的多少分为大多烯类（二性霉素B、制霉菌素）和小多烯类（匹马霉素）。多烯类药物与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，使细胞膜通透性和电解质平衡改变。大多烯类药物能在细胞膜上形成微孔，引起可逆性电解质平衡紊乱；小多烯类药物聚集在细胞膜上，引起细胞膜不可逆性破坏。由于哺乳动物细胞（如红细胞、肾小管上皮细胞等）的细胞膜含固醇，故全身应用时可导致肾脏和溶血等毒性反应。常用抗真菌药物有：
(1)匹马霉素(natamycin)：是一种广谱、高效、毒性低的抗真菌药物，其5%混悬液也是目前惟一一种FDA批准的眼用抗真菌制剂。对各种丝状菌及念珠菌效果好，抗镰刀菌作用比二性霉素B强。报道其对镰刀菌有效率81%～85%，对暗色孢科真菌有效率90%，对酵母菌有效率75%。由于其混悬液角膜穿透性差，对角膜深部感染尤其合并前房积脓者效果不佳，长时间应用存在耐药性问题。一般开始应用时每半小时点眼一次，3～4天后可逐渐减少用药次数。
(2)二性霉素B(amphoteIjcin B)：对曲霉菌、念珠菌和新型隐球菌抗菌活性强，部分镰刀菌(35%)对其敏感，很少有菌种对其产生耐药。有报道其他药物（包括匹马霉素）治疗无效的真菌性角膜炎合并前房积脓（曲霉菌4例，茄病镰刀菌1例），全身或局部应用二性霉素后治愈。缺点是不溶于水，角膜内穿透性差，且局部刺激性大，目前常用0.1%～0.25%眼药水和1%眼药膏，在开始48小时内1小时点眼一次，其后可逐渐减少点药次数。全身应用因其不能通过血眼屏障且全身毒副作用大一般不提倡使用。
(3)制霉菌素(nystatin)：目前已较少应用，其对丝状菌和酵母菌抗菌活性低于二性霉素B。
