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肺炎球菌性肺炎

  别名:大叶性肺炎

概述

肺炎球菌性肺炎(Pneumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)感染引起的急性肺部炎症,为社区获得性肺炎中最常见的细菌性肺炎。起病急骤,临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征,病理为肺叶或肺段的急性表现。近来因抗生素的广泛应用,典型临床和病理表现已不多见。

病因

致病菌为肺炎球菌,革兰阳性,有荚膜,复合多聚糖荚膜共有86个血清型。成人致病菌多为1型、5型。为口咽部定植菌,不产生毒素,(除Ⅲ型),主要靠荚膜对组织的侵袭作用而引起组织的炎性反应,通常在机体免疫功能低下时致病。冬春季因带菌率较高(约40%~70%)为本病多发季节。青壮年男性或老幼多见。长期卧床、心力衰竭、昏迷和手术后等易发生肺炎球菌性肺炎。常见诱因有病毒性上呼吸道感染史或受寒、酗酒、疲劳等。

症状

因患者年龄、基础疾病及有无并发症,就诊是否使用过抗生素等影响因素,临床表现差别较大。
   1.起病:多急骤,短时寒战继之出现高热,呈稽留热型,肌肉酸痛及全身不适。部分患者体温低于正常。
   2.呼吸道症状:起病数小时即可出现,初起为干咳,继之咳嗽,咳粘性痰,典型者痰呈铁锈色,累及胸膜可有针刺样胸痛,叶肺炎累及膈胸膜时疼痛可放射至上腹部。
   3.其它系统症状:纳差、恶心呕吐以及急腹症消化道症状,老年人精神萎靡、头痛、意识朦胧等。部分严重感染的患可发生周围循环衰竭,甚至早期出现休克
   4.体检:急性病容,呼吸急促,体温达39℃~40℃,口唇纯疱疹,可有紫绀及巩膜黄染,肺部听诊为实变体征或可听到啰音,累及胸膜时可有胸膜摩擦音甚至胸腔积液体征。
   5.合并症及肺外感染表现:脓胸(5%~10%):治疗过程中又出现体温升高、白细胞增高时,要警惕并发脓胸和肺脓肿的可能;脑膜炎:可出现神经症状或神志改变;心肌炎或心内膜炎:心率快,出现各种心律失常或心脏杂音,脾大,心衰。
   6.败血症或毒血症(15%~75%):可出现皮肤、粘膜出血点,巩膜黄染。
   7.感染性休克:表现为周围循环衰竭如:血压降低、四肢厥冷、心动过速等,个别患者起病既表现为休克而呼吸道症状并不明显。
   8.麻痹性肠梗阻。
   9.罕见DIC、ARDS。

并发症

肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已较少见。严重败血症者可并发感染性休克甚至ARDS,有高热,但也有体温不升,血压下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫。并发心肌炎时出现心律紊乱,如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。胸部X线检查可发现约25%病人有胸膜渗出,但仅1%左右出现脓胸,抗生素广泛使用后,脓胸少见。个别病人肺泡内的纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成、纤维化,出现机化性肺炎。

诊断

凡急性发热伴胸痛、呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎链球菌肺炎。根据病史、胸部X线改变、痰涂片革兰染色、荚膜肿胀反应可作出初步诊断。痰培养分离出肺炎链球菌是诊断本病的主要依据,但如能在胸液、血液、肺组织或经气管吸出物中检出肺炎链球菌,则具有确诊价值。

治疗

1.抗菌药物治疗:首先应给予经验性抗生素治疗,然后根据细菌培养结果进行调整。经治疗不好转者,应再次复查病原学及药物敏感试验进一步调整治疗方案。
   (1)轻症患者
   ①首选青霉素青霉素G每日240万U,分3次肌注。或普鲁卡因青霉素每日120万U,分2次肌注,疗程5~7天。
   ②青霉素过敏者:可选用大环内酯类如:红霉素每日2g分4次口服;或红霉素每日1.5g分次静滴;或罗红霉素每日0.3g,分2次口服;或林可霉素每日2g,肌注或静滴;或克林霉素每日0.6~1.8g,分2次肌注;或氯林可霉素每日1.8~2.4g分次静滴。
   (2)较重症患者
   用青霉素G每日120万U,分2次肌注,加用丁胺卡那每日0.4g分次肌注;或红霉素每日1.0~2.0g,分2~3次静滴;或克林霉素每日0.6~1.8g,分3~4次静滴;或头孢塞吩钠(先锋霉素Ⅰ)每日2~4g,分3次静注。疗程2周或体温下降3天后改口服。老人、有基础疾患者可适当延长。8%~15%青霉素过敏者对头孢菌素类有交叉过敏应慎用。如为青霉素速发性过敏反应则禁用头孢菌素。如青霉素皮试阳性而头孢菌素皮试阴性者可用。
   (3)重症或有并发症患者(如胸膜炎):用青霉素G每日1000万U~3000万U,分4次静滴;头孢唑啉钠(先锋霉素Ⅴ),每日2~4g,2次静滴。
   (4)极重症者如并发脑膜炎:头孢曲松每日1~2g分次静滴;碳青霉素烯类如:亚胺培南-西司他丁(泰能)每日2g,分次静滴;或万古霉素每日1~2g,分次静滴并加用第三代头孢菌素;或亚胺培南加第三代头孢菌素;
   (5)耐青霉素肺炎链球菌感染者:近来,耐青霉素肺炎链球菌感染不断增多,通常MIC≥0.1~1.0mg/L为中度耐药MIC≥2.0mg/L为高度耐药。临床上可选用以下抗生素。
   克林霉素每日0.6~1.8g分次静滴;
   万古霉素每日1~2g分次静滴;
   头孢曲松每日1~2g分次静滴;或头孢噻肟每日2~6g分次静滴;或氨苄西林/舒巴坦;替卡西林/棒酸;阿莫西林/棒酸。
   2.支持疗法:包括卧床休息、维持液体和电解质平衡等,应根据病情及检查结果决定补液种类,给予足够热量以及蛋白和维生素。
   3.对症治疗:胸痛者止痛;刺激性咳嗽可给予可待因,止咳祛痰可用氯化铵或棕色合剂,痰多者禁用止咳剂;发热物理降温,不用解热药;呼吸困难者鼻导管吸氧。烦躁、谵妄者服用安定5mg或水合氯醛1~1.5g灌肠,慎用巴比妥类。鼓肠者给予管排气,胃扩张给予胃肠减压。
   4.感染性休克的治疗
   (1)补充血容量:低分子右旋糖酐和平衡盐液静点,以维持收压90~100mmHg。脉压差大于30mmHg,尿量大于30ml,中心静脉压4.4~7.4mmHg。
   (2)血管活性药物的应用:输液中加入血管活性药物以维持缩压90~100mmHg以上。为升高血压的同时保证和调节组血流灌注,近年来主张血管活性药物为主,配合收缩性药物,用的有多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素和山莨菪碱等。
   (3)控制感染:及时、有效的控制感染是治疗中的关键。要及选择足量、有效的抗生素静脉并联合给药。
   (4)糖皮质激素的应用:病情或中毒症状重上述治疗血压恢复者,在使用足量抗生素的基础上可给予氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg静滴,病情好转立即停药。
  
  

预防

避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。
   对于易感人群可注射肺炎链球菌疫苗。上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗,由于抗生素的兴起而被屏弃,随着耐药菌的增加,近十余年来,疫苗接种又重新受到重视。多采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗。目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异多糖抗原中的23种抗原,覆盖85%~90%引起感染的肺炎链球菌菌型。虽然对精确的保护水平尚不甚了解,因为通常不能作抗体效价测定,一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2~3周,血清内出现抗体,4~8周抗体效价持续增高,可降低肺炎链球菌肺炎的发病率,有效率超过50%。保护的期限至少1年以上。对于高危人群,5~10年后需重复接种。
   适宜接种人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人,包括65岁以上的老年人、慢性心肺疾病患者、脾功能不全或无脾者、霍奇金病、多发性骨髓瘤、糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭、HIV感染、器官移植及其他与免疫抑制有关疾病的病人。反复上呼吸道感染包括中耳炎和鼻窦炎,一般不认为是注射疫苗的指征。接种疫苗后约半数在注射部位出现红斑和/或疼痛,1%出现发烧、肌痛或局部明显反应,5%出现过敏性或其他明显反应,5年内重复接种者易有较强的局部反应。



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核)