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颅内硬膜下血肿

  别名:硬膜下血肿

概述

硬膜下血肿(subdural hematomas)为颅内出血积聚于硬脑膜下腔,占外伤性颅内血肿的40%左右,是最常见的继发性颅脑损伤。临床上多分为复合型硬膜下血肿和单纯型硬膜下血肿,前者与脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜外血肿合并存在,脑皮质动静脉出血,血液积聚在硬脑膜和脑皮质之问,这类硬膜下血肿多因减速性损伤所致,即头部在运动中损伤,尤其是对冲性损伤所致的硬膜下血肿,一般原发性脑损伤较重,病情恶化迅速,伤后多持续昏迷,并且昏迷程度逐渐加深,部分有中间清醒期或中间好转期,早期缺乏特异性症状,易与硬膜外血肿混淆。当血肿增大到一定程度时,可出现脑疝形成瞳孔散大,并迅速恶化,预后不良,死亡率较高;单纯型硬膜下血肿系桥静脉损伤所致,受伤暴力轻,合并轻微脑损伤或无原发脑损伤,血液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间,出血缓慢,多呈亚急性或慢性表现。

病因

一侧枕部着力,因大脑在颅腔内相对运动,凸凹不平的前、中颅窝底可致对侧额颞部脑挫裂伤及血管撕裂发生复合性硬膜下血肿;枕部中线着力易致双侧额叶、颞一极部血肿;头部侧方着力时,同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿,对侧可致复合性或单纯性硬膜下血肿;前额部的损伤,青年人受伤暴力大可形成复合性血肿,单纯性硬膜下血肿少见,因枕叶靠近光滑的小脑幕,极少出现对冲性损伤及对冲部位的硬膜下血肿,而老年人因存在一定程度脑萎缩且血管脆性增加,额部着力外伤易发生硬膜下血肿。
  

症状

1.急性硬膜下血肿:多合并较重脑挫伤,临床分类大多数为重型颅脑损伤,伤后原发昏迷多较深,复合性硬膜下血肿中间清醒期少见,多表现意识障碍进行性加重,部分有中间意识好转期,少部分出现中间清醒期。在脑挫伤的基础上随着血肿形成出现脑疝进入深昏迷。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见;生命体征变化如血压升高、脉压增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显;伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统体征,如:中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痴等;出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定,对侧肢体瘫痪,治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去大脑强直及病理性呼吸,进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期,病情进展相对较慢,局部损伤体征少见,颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。
   2.亚急性硬膜下血肿:伤后很快清醒,主诉头痛,伴有恶心呕吐,第4天后上述症状加重,可出现偏瘫、失语等局灶性神经受损的症状体征,眼底检查可见视乳头水肿
   3.慢性硬膜下血肿:
   (1)慢性颅内压增高的症状 如头痛恶心呕吐、复视等,查体眼底视乳头水肿
   (2)智力障碍及精神症状:记忆力减退,理解力差,反应迟钝,失眠多梦,易疲劳,烦躁不安,精神失常等。
   (3)神经系统局灶性体征:偏瘫、失语、同向偏盲,偏侧肢体麻木,局灶性癫等。
   (4)幼儿常有嗜睡、头颅增大,囟门突出、抽搐、视网膜出血等。
   (5)病情发展到晚期出现嗜睡或昏迷,四肢瘫痪,去大脑强直发作,癫痫发作,查体一侧或双侧Babinsk征阳性。
  

诊断

1.急性硬膜下血肿:依据头部外伤史,受伤原因及受伤机制,原发昏迷时间较长或意识障碍不断加深,并出现颅内压增高的征象,特别是早期出现神经系统局灶体征者,应高度怀疑有急性硬膜下血肿的可能,应及时行CT检查确诊。 急性硬膜外血肿:典型的硬膜外血肿的特点是原发性脑损伤较轻,有短暂的意识障碍,中间清醒期比较明显,继发性昏迷出现时间的早晚与血管损伤的程度和损伤血管的直径有关。病情发展过程中出现剧烈的头痛、呕吐、躁动不安等;并有血压升高、脉搏和呼吸缓慢等颅内压增高的表现。CT扫描原发脑伤少见,颅骨内板下表现为双凸形高密度区。
   2.亚急性硬膜下血肿:若病情发展较缓,曾有中间意识好转期,三天后出现症状加重,并出现眼底水肿及颅内压增高症状,应考虑伴有亚急性硬膜下血肿,颅脑CT扫描显示脑表面的月牙形高密度影或等密度区,需注意脑室系统的变形、移位,磁共振成像(MRI)能直接显示血肿的大小、有无合并损伤及其范围和程度,尤其是对CT等密度期的血肿,由于红细胞溶解后高铁血红蛋白释放,T1、T2均显示高信号,有特殊意义。脑超声波检查或脑血管造影检查亦有定位的价值。
   3.慢性硬膜下血肿:多数病人有头部轻微受伤史,部分病人因外伤轻微,至数月后出现颅压高症状时外伤已难回忆。在伤后较长时间内无症状或仅有轻微头痛、头晕等症状,三周以后出现头痛、呕吐,复视,偏瘫,精神失常等应考虑慢性硬膜下血肿。确诊可行CT、MRI检查。慢性硬膜下血肿在确诊之前,特别是外伤史不明确者,易出现误诊,及时的影像学检查是减少误诊的关键。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)