反应性关节炎
别名：Reiter病概述
反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)系一组继身体其他部位感染后在多处关节出现的无菌性关节炎。反应性关节炎具有以下特点：为远离关节的部位感染后而发生的一种无菌性关节炎；为一种全身性疾病，并非局限于关节；通常是由咽喉、泌尿道、胃肠道感染后而激发；本病也可发生在无上述感染情况下，可能有其他潜在的感染或与炎症性肠病并发。近年来，有人将一组血清阴性脊柱关节病也归入反应性关节炎。此处仅就风湿热和结核感染后反应性关节炎展开论述。
风湿热(theumatic fever)是咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染后2～5周发生的变态反应性疾病，以心脏和关节受累为主的急性或慢性全身性结缔组织病变。主要临床表现为关节炎和心脏炎，偶有舞蹈病、环形红斑和皮下结节，易反复发作并可发展为慢性心脏瓣膜病、风湿性心脏病，甚至心功能不全。本病常在春、秋季节发病。最容易侵犯5～20岁的儿童或青少年，男女患病率大致相等。慢性风湿性心脏病以20～40岁最常见，女性稍多于男性。
结核感染后反应性关节炎也称结核风湿症或poncet病，为结核杆菌感染以后引起的过敏反应，特别常见于肺结核或淋巴结结核的患者。1987年由法国医生poncet首次提出此种多关节炎与结核变态反应之间的关系，目前此种关系已得到证实。好发于青壮年，以15～34岁为最多见，女性多于男性，男女比例为1:4.2。
病因
风湿热病因
1．溶血性链球菌感染：A组乙型溶血性链球菌的咽喉部感染是风湿热的病因的观点已普遍为医学界所接受。由于发病时间常在感染后2～5周，又从未在风湿热患者血中培养出链球菌，因而多数学者认为本病是链球菌感染后的一个迟发型的免疫反应，而不是链球菌感染的直接结果。
2．病毒感染：Butsh等曾提出病毒可能是风湿性心瓣膜病和风湿热的病因，其根据是在尸体解剖的病变心肌和二尖瓣发现柯萨奇B4病毒抗原。有人把柯萨奇B4病毒接种于小鼠或经静脉注入狒狒后可产生类似风湿性心瓣膜炎病变，并在组织中发现柯萨奇病毒抗原。也有人认为细菌与病毒协同作用或条件因素作用而诱发风湿热，因为将链球菌和柯萨奇B4病毒同时感染小白鼠，心肌炎发生率增高，病情也加重。
3．遗传因素的作用正在深入探讨中。
症状
一、风湿热
1．前驱症状：1/3～1/2患者在典型症状出现前1～6周有咽喉炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染病史，如发热、咳嗽、咽喉痛、颌下淋巴结肿大。轻症患者可无任何不适，或症状轻微而遗忘此病史。
2．典型表现：以发热、关节炎、心脏炎常见。偶有环形红斑、皮下结节和舞蹈病。
(1)发热：有50%～70%患者有发热，热型不规则，高热多见于儿童或少年，成人多呈低热或中度发热。
(2)关节炎：具有下述特点：
①游走性，可在数小时以至数天内，从一个关节迁移到另一个关节；
②多发性，两个关节以上同时起病；
③对称性；
④侵犯大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节较常见；
⑤急性发作时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限制，急性期过后不遗留关节变形，但常易反复发作；
⑥对水杨酸制剂的疗效特别好，多于服药后24～48小时症状缓解；
⑦关节疼痛的症状与天气变化关系密切，尤其在阴雨天气时症状加重，转晴变暖自然减轻。
(3)心脏炎：是风湿热最严重的一种类型，几乎一半以上的患者会演变为风湿性心脏病，是儿童期充血性心力衰竭的最常见病因。得了心脏炎，心率次数明显增加，心率与体温不成比例，如一般发热到38℃，心率每分钟90～100次，而心脏炎患者可至每分钟120次或更多。心脏炎是指整个心脏的各层均可出现炎症，即心肌、心内膜、心包膜都受累。近年流行的风湿热病例中心脏炎约占50%，以心肌炎常见，瓣膜炎次之，单纯心包炎少见，多在严重的心肌炎、瓣膜炎基础上发生。
心肌炎时因心肌收缩无力，为满足人体需要不得不加快跳动，每分钟常在100～140次之间。心内膜炎主要发生在心脏各瓣膜处，反复发作后心脏瓣膜形成粘连、变形等器质性损害，从而导致瓣膜关闭不全或狭窄，血液流通就会发生病变，心脏杂音就是在此基础上发生的。心包炎见于5%～10%病例，常与心肌炎同时存在，是一种纤维素性或浆液纤维素性炎症。一般心包渗出液不多。
最常见的主诉为心悸、气短、心前区不适。常见体征有：①心动过速，与体温升高不成比例。静息及睡眠时的窦性心动过速是心肌炎最常见的表现；②第1心音低钝，可呈胎心音或钟摆律，有时有舒张期奔马律；③心脏扩大、心尖搏动弥散、心尖部出现2级收缩期、舒张期柔和杂音，各个心瓣膜受损害时可出现相应心脏杂音；④各种心律失常：如传导阻滞、期前收缩、心动过速等；⑤心包摩擦音，心包积液。
(4)皮肤病变：环形红斑和皮下结节是风湿热的皮肤表现，具有特异性诊断意义。3%～5%的患者出现环形红斑，主要表现为躯干及四肢内侧面出现环形红斑，为边缘略隆起的淡红色环状红晕，中央苍白，形若环状，如数个融合可形成不规则环形，不痒不痛，压之退色。红斑常1～2日就消失，很容易被忽视。
1%～4%的患者出现皮下小结，多分布于关节伸侧，尤其在肘、膝、腕关节伸侧、枕骨区、胸腰椎脊突等骨质隆起或肌腱附着处，数目不等，米粒至黄豆大小，质硬，无压痛，与皮肤不粘连，表面无红肿炎症表现，持续数日至数月，常在有心脏炎患者中出现。提示风湿热有活动性。消退后不遗留瘢痕。
(5)舞蹈症：多发于4～12岁儿童，女童多见。可出现在风湿热的急性期，但大多是在发病后数周，甚至是数月后出现。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统基底核的表现。常先有感情冲动，容易激怒，继而不自主的无意识动作，面部出现挤眉眨眼、摇头转颈，呶嘴伸舌等动作。肢体表现伸直和屈曲，内收和外展，旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢轻而下肢重，远端较近端肢体更明显。兴奋激动时症状加剧，睡眠时消失。情绪不稳定是其特征之一，须与其他神经系统的舞蹈症鉴别。肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。患儿往往不伴有关节症状或心脏损伤，也可无发热或其他阳性实验室依据，这种特异的表现是脑神经受侵害后出现的不随意动作。
(6)其他：1%风湿热患者可发生风湿热胸膜炎，但渗出液不多，消失快而不会引起粘连。风湿热腹膜炎见于少数儿童和青年，可有剧烈腹痛，伴局部压痛及腹部强直，易误诊为外科急腹症。此外，多汗、鼻出血、淤斑也相当常见。
3．不典型表现：据国内资料报道，不典型风湿热占总病例数的40%～76%，具体表现如下：
(1)发热：不规则的轻度或中度低热，亦有呈弛张型高热或持续性低热者。持续时间1～2周或更长时间，有时患者不自觉有体温升高，仅主诉头重、头痛、疲乏，只有在常规定期测试体温时才发现有发热。
(2)关节炎/关节痛：患者常自诉有游走性关节痛，与天气变化有关，但不觉有关节红、肿、灼热及功能障碍。除常见大关节外，可有髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节，或胸骨与肋软骨之间的关节痛或关节炎，后者常造成一种心前区痛的错觉，常误诊为肋软骨炎、肋间神经痛，心肌炎或心脏神经症。口服或外用非甾体类抗炎药后，关节症状可迅速缓解。
(3)不典型心脏炎：常由轻症心肌炎或心瓣膜炎引起，表现为活动时心慌、心悸、气短，或在清晨醒来心悸不适。对有上述典型关节症状或有过风湿热病史者近期出现原因不明的进行性心悸、气短伴窦性心动过速或期前收缩，P-R间期延长时应高度警惕本病。
(4)单纯舞蹈病：其肢体动作异常或面部异常的表现可甚为轻微，仅有个别动作的异常。
(5)其他表现：风湿热有时可表现为不明原因的进行性疲倦乏力、肌痛、盗汗、腹痛。若伴有无菌性血尿和蛋白尿，应注意风湿性肾炎的可能。
二、结核感染后反应性关节炎
约2/3的Poncet病患者可找到结核感染灶，肺部、胸膜、肠道等较多见，可以是活动性病灶，也可为陈旧性病灶，部分患者没有明确的结核感染灶。
关节病变可在身体其他部位结核感染症状的同时、之前或之后出现，好发于下肢大关节，以膝和踝关节最常见，肩、肘、腕、髋、指间小关节也可受累。典型表现为非对称性的多关节炎，急性期主要表现为关节红、肿、热、痛，活动受限。可有关节积液，有些患者可伴有发热。慢性期，以轻度至中度之关节痛为主要特征，常迁延甚久。皮肤出现结节性红斑，多出现于小腿下部及踝关节周围。近关节周围肌肉可出现萎缩。
与其他反应性关节炎类似，本病也可有心脏损害，皮肤结节性红斑，眼结膜炎等。
诊断
一、风湿热的诊断
1．1992年美国心脏病学会诊断风湿热的修定Jones标准
(1)主要表现：①心脏炎；②多关节炎；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下小结。
(2)次要表现：①关节痛；②发热；③先前的风湿热或风湿性心脏病；④ESR升高或C反应蛋白阳性；⑤心电图P-R间期延长。
(3)支持新近链球菌感染证据：①咽拭子链球菌培养阳性或快速链球菌抗原试验阳性；②增高或逐渐增高的链球菌抗体效价：抗链球菌溶血素O；抗去氧核糖核酸酶B；或抗透明质酸酶；或抗链球菌激酶。
判断标准如有支持新近A组链球菌感染证据之一，符合2条主要表现或1条主要表现加2条次要表现，提示风湿热。有下列3种情况者可不必严格执行该诊断标准：①舞蹈病；②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎；③有风湿热病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组乙型溶血性链球菌时，有风湿热复发的高度危险性者。
2．“可能风湿热”标准：主要针对不典型、其他疾病（尤其亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结核病等）可作出“可能风湿热”的诊断。
(1)风湿性心瓣膜病有下列情况之一者：①无其他原因短期内出现进行性心功能减退或顽固性心力衰竭，或对洋地黄治疗的耐受性差；②进行性心悸、气促加重，伴发热、关节痛或鼻出血；③新近出现心动过速、心律失常、第一心音减弱，或肯定的杂音改变，或有新杂音出现，或进行性心脏增大；以上情况伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现；④新出现心悸、气促，伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变，或有有意义的免疫指标或急性期反应物出现；⑤新近出现心脏症状，抗风湿治疗后改善。
(2)上呼吸道链球菌感染后，有下列情况之一者：①多发性、游走性关节炎伴心悸、气促，进行性加重；②多发性、游走性关节痛伴发热、心悸、气促，有急性期反应物出现，经青霉素治疗2周无效；③心脏症状进行性加重伴有急性期反应物出现和有意义的免疫指标，或伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变。
二、结核感染后反应性关节炎诊断：
1．多发性关节炎。
2．无骨质破坏。
3．无心脏瓣膜损害。
4．具备以下3项中2项：
(1)体内其他部位有活动性结核或者陈旧性结核灶，或未发现结核灶，结核菌素试验呈强阳性者，抗结核抗体阳性；
(2)对水杨酸制剂疗效不显著或反复发作；
(3)抗结核治疗2～3个月疗效显著。
治疗
1．风湿热药物治疗
(1)抗生素应用：目的是清除链球菌感染，迄今为止青霉素仍然是最有效的。常用剂量为80～160万U/d，分2次肌肉注射。连用10～14天，有心脏炎者400万～600万U/d静脉滴注。对青霉素过敏者，可口服红霉素，每日3～4次，每次0.5g，共10日。
(2)抗风湿治疗：最常用的药物是阿司匹林，对退热、消除关节炎症、恢复正常血沉有较好疗效。开始剂量成人3～6g/d，小儿每日80～100mg/kg，分3～4次口服。症状控制后剂量减半，后渐递减，总疗程6～12周。本药常有胃部刺激症状，如恶心、呕吐、食欲减退等，宜饭后服用并加用氢氧化铝。水杨酸钠每日6～8g，分4次服。忌用于消化性溃疡和有出血倾向的病人。
(3)糖皮质激素：心脏炎者首选，应在发病后2星期内应用皮质类固醇激素。虽抗炎作用明显，但并不缩短病程，也不能防止心瓣膜病的发生。常用强的松40～60mg/d，2周后递减，直至每日10mg，维持1～2周，总疗程8～12周。病情严重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5～10mg/d或氢化可的松200～300mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。少数病人停药后可出现低热、关节痛及血沉增快等“反跳现象”，严重者，可以突然发生心包炎或心力衰竭，如在停药12.5～25U；每日1次，连续3天，可以减轻“反跳现象”。单纯关节炎的疗程为6～8周，心脏炎的疗程最少12周。
(4)舞蹈症治疗：仅作对症治疗，主要应用苯巴比妥、氯丙嗪等镇静剂。应尽量避免各种刺激，包括强光、噪声等。皮质类固醇激素和阿司匹林对舞蹈症无效。
2．结核感染后反应性关节炎
(1)应用有效的抗结核药物链霉素、异烟肼、乙胺丁醇、对氨基水杨酸。必要时，可给卡那霉素或利福平等。给药时以二、三联用药为宜。
(2)激素的应用应在有效抗结核药物控制之下，慎重应用。否则，可引起结核病之扩散。
(3)水杨酸制剂可缓解症状，如水杨酸钠0.5g口服，每日3次。
预防
风湿热预防关键是控制和预防上呼吸道链球菌感染。
1．注意环境卫生，居室宜通风通气良好、防潮、保暖，对人口比较集中的场所如幼儿园、小学尤须注意，以避免链球菌的传播。
2．增强体质是预防风湿热的基础，因为强健的体质可抵御链球菌的感染。体质的增强不仅有赖于合理而丰富的营养，而且必须重视体育锻炼，尤其是户外的活动。
3．由A组溶血性链球菌引起的猩红热、扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、淋巴结炎、丹毒、呼吸道感染等，均需及时和充分地治疗。一般可选用磺胺类或青霉素对某些慢性病灶，如反复发炎的扁桃体、牙齿等应予去除或治疗。
4．预防风湿热复发，目前国内外仍主张首选长效青霉素120万U，每3～4周1次。如有青霉素过敏可采用红霉素0.25g，每日2次或磺胺嘧啶1g/d，分2次服，但要密切注意血象，防止白细胞减少症发生。预防期限应根据患者年龄、链球菌的易感程度、风湿热的发作次数、有无瓣膜病遗留而定。凡年幼患者，有高度易感因素、风湿热多次复发及现患瓣膜病者，其预防用药时间应尽量延长，甚至是终身预防。但对单纯关节炎，或风湿热后经长期追踪无再复发或无瓣膜病遗留者，预防时间可稍缩短。儿童患者最少预防至18岁。成人患者最少不短于5年。
5．疫苗注射：美国一些专家从80年代开展风湿热的疫苗研制，目前仍在试验阶段。
