颈动脉损伤
别名：颈动脉创伤概述
动脉瘤(aneursm)是与动脉腔相通连的、囊状或梭形的永久性扩大。动脉瘤壁若为全层动脉壁所构成，即为真性动脉瘤(true aneursm)；动脉瘤壁若无全层的动脉壁组织，而由纤维组织等所构成，则称假性动脉瘤(false aneurysm)。假性动脉瘤实为动脉损伤后，血液首先积聚于周围肌肉和筋膜间，形成搏动性血肿；血肿中心为液态，周围则形成凝血块。凝血块和血肿的周围日渐机化吸收，形成一片状纤维组织外层，其内衬以一层光亮的间皮细胞。假性动脉瘤的形状随其周围软组织及肌肉间隙的结构和形状而定；动脉瘤的囊壁仅系纤维结缔组织，故易破裂。
病因
外伤与动脉粥样硬化仍然是目前颅外颈动脉瘤的常见原因，多见于年龄较大者，常位于颈动脉分叉的远侧（Lane等，1980）。
1．外伤：刺伤、弹伤、咽部异物、颈动脉穿刺造影、颈部过度伸展或旋转而致颈内动脉于颅底骨质处引起限局性损伤等，均可引起颈动脉破损，由此而形成的动脉瘤多为囊状假性动脉瘤。动脉受伤破裂时，如裂口细小而伤道狭窄曲折，血液因不能外流而在软组织内形成限局性血肿；此血肿借着动脉壁上的裂口与动脉腔相通，因而具有搏动性。约30～45天，血肿表面机化，形成纤维组织包囊，囊壁内面可由血管内长出的内皮细胞所覆衬，囊内充满血液。McCollum等所报告的21个假性颈动脉瘤中，19个先有颈动脉手术史，2个先有颈部枪伤史。我科遇及的例2即为左面、颈部撞伤所致的假性颈内动脉瘤。
2．动脉粥样硬化：此时动脉外膜中滋养血管的管壁变厚，管腔狭窄，动脉壁中层因失去营养而发生退行性变；肌组织和弹力组织都变薄破裂，渐为纤维组织所代替；又因血流的不断冲击，动脉壁变薄部分即逐渐扩大而形成动脉瘤。McCollum等报告的37个颅外颈动脉瘤中16个(44%)为动脉粥样硬化所致。Lane等(1980)的10例颈动脉瘤，有5例(50%)属动脉粥样硬化。Rhodes等(1976)叙述的19例颅外颈动脉瘤患者，动脉粥样硬化引起者占12例。
3．感染：细菌性、真菌性或某些特殊性感染如结核、伤寒、梅毒等都可引起颈动脉瘤，但均少见。Lane等报告l例由于亚急性心内膜炎引起多叶性颈外动脉瘤；主要系感染性栓子塞住动脉壁滋养血管，致其变薄削弱而产生动脉瘤。来长荣(1983)报告1例咽旁脓肿并发颈动脉瘤，其原因为颈动脉壁遭受脓液浸泡腐蚀而糜烂，动脉血液外流，被周围组织包绕，以致形成纤维膜性动脉瘤，即假性动脉瘤。我科所遇例1在发病20多天前有发热及耳痛史，多为急性感染侵蚀颈内动脉所致。
4．先天性动脉壁缺陷：主要由于胚胎期动脉壁中层的缺陷，随着年龄的增长而变薄，逐渐扩展而成动脉瘤，高血压是其促成因素。Steffen(1968)在论述先天性血管异常时，认为颈动脉瘤多起源予血管的分叉或胚胎期的动脉闭塞处，这些部位的动脉壁中层往往有缺损，以致因持续的动脉内压使其膨出而成动脉瘤。
5．其他：肿瘤发展中引起的自发性出血可形成假性动脉瘤。也有因颈部肿瘤施用放射治疗后形成假性颈总动脉瘤的报告。
症状
颈内动脉瘤可因其发生部位不同，症状亦有差异。
1．颅外颈内动脉瘤
(1)颈部肿块，甚至伴咽旁或咽后隆起，常为主要表现：肿块触诊质较软，可有搏动感，听诊可闻血管性杂音，穿刺可抽出较多血液。有的还可出现颈部疼痛或头、面部痛。McCollum等的34例颅外颈动脉瘤都有颈部肿块或肿胀。Thomas等(1979)报道1例颅外颈内动脉瘤于左侧扁桃体区域出现一大的搏动性隆起，并向软腭与鼻咽扩展，由于动脉瘤引起的栓塞而发生脑血管意外，终致死亡。
(2)咽喉症状：咽喉疼痛，咽异物感，吞咽困难，声嘶或发音障碍，呼吸不畅或困难，伸舌歪斜等，是因Ⅸ～Ⅻ对脑神经受压所致；前三者受损较多见(Marcolis等，1972)，舌下神经麻痹可见于颅底颈内动脉瘤（Lane等）。还有发生口咽部出血及下颌下区疼痛者。
(3)因鼻咽肿物的阻塞可引起鼻塞、耳鸣及听力减退。继发于咽旁间隙感染的颅外颈内动脉瘤可引起耳出血(Young，1941；Harrison，1954)，还可由于咽旁部位的肿胀向上蔓延，影响第Ⅶ对脑神经而发生周围性面瘫（Marcolis等，1972）。
(4)Homer综合征：肿物累及颈部交感神经干或颈上交感神经节所致。表现为眼球内陷、眼睑下垂、下睑轻度抬高、瞳孔缩小、眼裂变窄及受累侧面部无汗和潮红。
(5)中枢神经受累：Marcolis等(1972)的半数病例出现了大脑局部缺血症状；Gros等(1970)的9例颅外颈内动脉瘤有7例发生脑血管意外；Rhodes(1976)报告的19例颅外颈动脉瘤中，13例突出的特征是中枢神经症状：3例有明显中风，3例为间歇性半侧偏瘫，4例有不明确的神经受累障碍、包括眩晕及麻木感，3例出现的惟一的神经受累现象是一时性黑嚎。其原因主要是由动脉瘤所引起的血流障碍或血栓影响到脑或视网膜的动脉血供之故。
我科2例均有颈部搏动性肿块，伴有杂音；例1出现耳痛、耳鸣、耳出血、面瘫及Homer综合征；例2有咽后隆起、呼吸困难，术后出现第Ⅸ～Ⅻ对脑神经麻痹、面瘫及Homer综合征。
2．颞骨内颈内动脉瘤：颈动脉管或岩骨段的颈内动脉瘤甚为少见。Marantz等(1976)收集到1976年为止的文献仅有19例，闭合性的头颅创伤与中耳感染引起者，占大多数。根据Thomas等、Lane等及Cupta等(1979)所报道的病例，其表现为：
(1)耳痛、耳鸣、眩晕、听力减退或听觉过敏。Marantz等统计，有半数患者出现第Ⅷ对脑神经功能障碍。
(2)耳流血性分泌物与中耳搏动性肿块。
(3)周围性面神经麻痹。
(4)如瘤体向颅内扩展，可出现头痛、呕吐、抽搐及脑神经特别是第Ⅴ对脑神经半月神经节受累的症状；第Ⅵ对脑神经亦可受侵犯。如瘤体向颅外扩展可出现鼻咽肿块及第Ⅸ、Ⅹ对等脑神经麻痹。
3．颅内颈内动脉瘤：Parkinson等(1980)报告8年内遇到头部外伤后颅内动脉瘤11例，其中有（床突上段）颈内动脉瘤3例。Mahmoud (1979)共收集外伤性颈内动脉瘤发生鼻出血者70例（包括其自己1例）。Thomas等、邱明生等、卜国铉等均有类似的个案报道。综合其表现是：
(1)头痛：常为持续性偏头痛，程度不一，可位于额部或颞部。
(2)鼻出血：1870年Delens最早报道一尸检病例，眼外伤后发生颈内动脉瘤，最后破裂导致大量鼻出血而死亡。鼻出血可反复发生，起病急、出血量多，鼻出血前可有眼痛或额部跳痛等预感。其他原因引起的鼻出血之死亡率甚低，颈内动脉瘸破裂引起鼻出血的死亡率可达30%。马有祥、于德林(1997)报告1例血管造影导致颅内颈内动脉假性动脉瘤破裂死亡。杨新生等(2002)，王民等(2003)各报道1例，唐建建等(2000)报道2例，均为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，表现为反复多次的大量鼻出血，4例中2例经血管内球囊栓塞而治愈，1例经神经外科手术治疗而愈，1例因大出血而死亡。
(3)眼部症状：眼痛、眼睑下垂、搏动性眼球突出、视力障碍等。
(4)其他脑神经受累症状：Frank等(1973)认为颅内颈内动脉瘤进一步扩展可出现第Ⅰ～Ⅵ对脑神经受损症状；有时第Ⅶ对脑神经（Birley等，1928），甚至第Ⅷ对脑神经(Griffiths，1915)亦可受累；还可出现偏瘫、失语(Potter，1947)及尿崩症（Hamilton，1953；Jamart等，1967）。
Seftel等(1959)认为颅内颈内动脉瘤在下列部位发生破裂，均可引起大量鼻出血：
(1)海绵窦段颈内动脉瘤可侵蚀蝶窦骨壁，向蝶窦穿破，而血液流至鼻腔，且较常见。
(2)从颈内动脉骨管破裂，血液由咽鼓管经鼻咽而达鼻腔。
(3)从筛板或颅前窝骨折部位破裂，血液可直达鼻腔。
Maurer等(1961)将以下三项列为海绵窦颈内动脉瘤的典型三联征：①头部外伤；②一侧视神经受累甚至双侧失明；③后期大量鼻出血。
诊断
根据病史、临床表现及动脉造影等检查，便可做出诊断。
1．病史：注意有无头、面、颈部外伤或感染史及动脉硬化病史，以及头痛、颈痛、面痛、耳呜、眩晕、鼻出血、声嘶、吞咽困难和其他有关脑神经症状。
2．一般检查：颈部或咽壁有无搏动性肿块，与脉搏一致的血管性杂音，穿刺抽吸有无血液，有否面瘫、眼球运动受限、眼肌麻痹及面部感觉障碍等。
3．X线检查及CT扫描：可显示颈部或咽壁的软组织隆起，颞骨岩部、蝶窦、蝶鞍等骨质破坏及骨折线等；有时可发现动脉瘤的膨胀性搏动或囊壁的钙化斑影。X线体层拍片可协助诊断。Lane等应用头颅体层拍片及CT扫描发现一颞骨内颈内动脉瘤患者的颅底与颅中窝侵蚀病变。
4．颈动脉造影：是诊断颈动脉瘤的直接方法与主要手段，可以明确颈动脉瘤的部位、数目、性质、大小、侧支循环情况及其与周围的关系；但应注意，当动脉瘤内发生凝血时，有时可不显影。可经股动脉插管行颈内动脉造影，或采用颈总动脉或颈内动脉造影，也可将导管插入主动脉弓进行造影，还有经颞浅动脉插管作逆行性颈动脉造影的。造影时，真性动脉瘤迅即充盈与排空，而假性动脉瘤常为迟缓性排空。Parkinson等亦认为动脉造影可鉴别外伤性动脉瘤和先天性动脉瘤，即外伤性动脉瘤：①充盈与排空都较迟缓。②动脉瘤位于周围而不在动脉分叉点。③动脉瘤腔不规则。④缺乏瘤颈。Lane等有1例经主动脉弓造影同时发现两侧颈总动脉分叉处的动脉瘤。亦可予局麻下经皮穿刺股动脉插管，行选择性全脑血管造影，以诊断颅内颈内动脉虹吸部的假性动脉瘤。
采用DSA有较好的诊断价值，造影剂从静脉注入，可减少动脉内膜的损伤。戚跃勇等(2004)报道16例颈动脉假性动脉瘸经DSA均能得到明确诊断，其中位于颈总动脉者1例，颈动脉分支处9例，颈内动脉5例，颈外动脉1例。
5．其他检查：B型超声检查对颅外颈内动脉瘤可协助诊断。孙琰等(2003)报道应用彩色多普勒超声检查明确诊断颈内动脉真性动脉瘤l例；并认为超声检查不仅可查出颈动脉的部位、大小及瘤腔内有无血栓等，还可通过彩色血流CDFI（彩色多普勒血流成像）与假性动脉瘤相鉴别，亦可配合临床行颈动脉压迫试验及观察侧支循环建立情况。Gupta等对一向上、向下扩展的巨大岩部颈内动脉瘤用脑电摘记法以提示可疑的额颞叶受累病变，并经脑脊液检查，发现血性脑脊液，以协助诊断。脑电描记法在术前检查及手术结扎颈内动脉时，有监视大脑活性的作用。
