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肾综合征出血热

  别名:朝鲜出血热

概述

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)在我国又称为流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF)。是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,有多种血清型的汉坦病毒能引起HFRS。在我国,主要是汉坦病毒(Hantaan Virus)和汉城病毒(Seoul Virus)。鼠类为本病的主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾衰竭为主要表现。休克、出血和急性肾衰竭均能导致患者死亡。我国是HFRS的重疫区,目前已有疫苗可以进行预防。

症状

潜伏期8~39天,一般为14天。
   一、典型表现临床经过分为5期。
   1.发热期:相当于病毒血症期。血及尿中有病毒存在,故有传染性。持续约3~7天。主要表现有:
   (1)发热及中毒症状:几乎均有发热,体温可达38~40°C,以弛张热和稽留热型为多,热程一般3~7天。常伴剧烈头痛、腰痛及眼眶痛。常有口渴、食欲下降、恶心呕吐腹痛腹泻。大便可带黏血。重者可有嗜睡、烦躁、谵语等神经精神症状。
   (2)毛细血管损害征象
   ①充血征(hyperemia sign),眼结、颜面、颈及上胸部明显充血潮红,呈酒醉貌;
   ②出血,软腭、球结膜、腋下和胸背皮肤见针尖大小出血点,呈特征性搔抓样或条痕样排列。重症见大片皮肤瘀斑,血尿呕血及便血,束臂试验强阳性;
   ③渗出,常见球结膜和眼睑水肿,面部和四肢亦可肿胀,可有腹腔积液。
   (3)肾脏损害:蛋白尿为最常见的早期表现之一,可有血尿和尿量减少。
   2.低血压期:发热后期(一般在病后4~6天)或退热同时出现血压下降,呈“热退症更重”的特点。持续1~3天。此期消化道和精神神经症状及球结膜水肿明显加重,重者发生休克,脉压小于2.7kPa,脉细弱或扪不到,尿少,蛋白尿出血症状更为明显。
   3.少尿期:多发生于病程第5~8天,持续约2~5天。症状以急性肾衰竭为主,表现为尿毒症、酸中毒、电解质紊乱及高血容量综合征(表现为脉搏洪大,静脉充血、水肿、血红蛋白下降等)。前述各期症状可加重,可因颅内压增高出现烦躁、谵妄,甚至昏迷抽搐等。
   4.多尿期:于病程第9~14天进人多尿期,持续1~2周,可分为移行阶段(尿量从少尿增至正常尿量)、多尿早期和多尿后期。在前两阶段,氮质血症仍逐日上升,症状可继续加重。进人多尿后期,患者症状逐渐减轻,氮质血症好转,酸中毒和高血容量得以纠正。若过度利尿,加之继发感染或出血等可诱发第二次休克或再次肾衰竭。
   5.恢复期:约在病程4~6周进入恢复期。尿量减少至正常量,肾功能恢复,症状体征消失,各种化验逐渐正常。
   二、小儿出血热的临床特点
   1.临床5个病期经过不完全;
   2.热型不规则,全身中毒症状轻;
   3.消化道症状明显,多有肝功能异常;
   4.面部潮红和眼结膜水肿不明显,出血倾向不明显;
   5.以头痛腹痛为主,腰痛和眼眶痛不明显;
   6.休克少,持续时间短;
   7.肾损害轻;
   8.病死率低,预后较好。

并发症

重型及危重型出血热多有严重并发症。常见并发症如下:
   1.高血容量综合征:此征多发生于休克期过后和少尿期。主要由于输注液体过量、过快或外渗体液回吸收过快等因素引起。极易发展为急性心力衰竭和急性肺水肿,需紧急处理。
   2.急性充血性心力衰竭肺水肿成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 两者多发生于低血压休克后期和少尿期高血容量综合征期。ARDS在本病重症中发生率为30%左右。ARDS可单独发生,亦可与急性心衰竭肺水肿同时或先后发生,两者很难区分。病死率较高。
   3.腔道大出血:此症多发生于休克期、少尿期和多尿早期的重症患者。可出现便血、呕血、鼻出血、咯血、尿血或阴道出血、颅腔出血、腹腔内与腹后膜出血等,以便血最为常见,其次为鼻出血与尿血,以颅内出血和肺出血最为危重,可很快致死。
   4.继发感染:多见于少尿后期与多尿早期的重症患者。以呼吸道、消化道、泌尿道和全身性继发感染多见。病原菌多为大肠杆菌、金葡菌及白色念珠菌。
   5.其他:有窦性心动过速、窦性心动过缓、心房纤颤、心包炎、心包积液等。

诊断

1.流行病学史
   流行季节,在发病前2个月内,有疫区野外作业史及留宿史,或与鼠类等啮齿类动物或其排泄物的直接或间接接触史,或食用过未经充分加热过的被鼠类污染的食物史。相当多的病人没有明确的鼠类直接或间接接触史。
   2.临床表现
   主要依据发热期的三类症状体征和五期经过,即以短期发热和三痛为主的感染中毒症状,以充血(三红)、渗出和出血为主的体征及肾脏损害的表现。典型病人应具备发热、低血压(休克)、少尿、多尿和恢复五期经过,一般出现低血压休克或少尿的病人多具有典型的发热期表现,诊断并不困难。非典型轻症病人应注意有无多尿期(尿量> 3000ml/d)。热退病重为本病的特点,具有诊断价值。对于轻症或非典型病例的诊断常需借助于实验室检查。
   3.实验室检查
   典型病例急性期(发热期和低血压休克期)应具备血、尿常规化验的“三高一低”,即外周血白细胞总数、中性粒细胞分类计数和尿蛋白增高,血小板计数减低;少尿期血清尿素氮和肌酐多增高。发病第4~7日检测血清抗汉坦病毒IgM抗体多阳性,或检测间隔1周以上的急性期和多尿/恢复期双份血清,抗汉坦病毒IgG抗体效价递增4倍以上具有诊断价值。若HV RNA阳性也有助于本病的诊断,但须注意排除假阳性。

治疗

1.利巴韦林(Ribavirin):是我国学者首先找到的抗汉坦病毒药物,早期应用(病程前3天内)效佳。有两种治疗方案:
   (1)大剂量疗法:首剂33mg/kg,以后16mg/kg,6小时一次,连续4天,第5~7天8mg/kg,8小时一次,静脉滴注,可将病死率降至<2%。副作用有可逆性骨髓抑制和红细胞减少;
   (2)小剂量疗法:按10~15mg/(kg·d),分2次静滴,疗程3天,可改善症状,降低病死率,无不良反应。患者体内病毒是否被清除尚未得到证实。
   2.干扰素:体外有抗病毒作用,体内疗效尚在评价中。
   3.发热期治疗:体温过高中毒症状重者给予小剂量肾上腺皮质激素,疗程2~3天或热退即停。呕吐不能进食者,给予静脉补液和止吐剂。出血明显时可用酚磺乙胺、云南白药或维生素K和维生素C
   4.低血压期治疗
   (1)补充血容量,按早期、快速、适量的原则,用等张或213张含钠液,低分子右旋糖酐、血浆等,本期因血液浓缩,不宜用全血,排尿后方可补钾,酌情补钙;
   (2)纠正酸中毒;
   (3)强心剂,血容量基本补足而心率仍快者可给予毛花苷C或毒毛花苷K
   (4)血管活性药物,血容量补足而血压仍不稳定者可选用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等;
   (5)大剂量肾上腺皮质激素。
   5.少尿期治疗(包括移行阶段和多尿早期)
   (1)促进利尿:可用呋塞米等利尿剂和血管扩张剂如多巴胺等。
   (2)导泻和放血:有高血容量综合征时,可口服甘露醇粉剂、50%硫酸镁、中药大黄等导泻;出现急性肺水肿可考虑静脉放血疗法。

预防

1.灭鼠和防鼠:灭鼠是防止本病流行的关键,在流行地区要大力组织群众,在规定的时间内同时进行灭鼠。灭鼠时机应选择在本病流行高峰(5~6月份和10~12月份)前进行。春季应着重灭家鼠,初冬应着重灭野鼠。在灭鼠为主的前提下,同时作好防鼠工作。床铺不靠墙,睡高铺,屋外挖防鼠沟,防止鼠进入屋内和院内。新建和改建住宅时,要安装防鼠设施。
   2.灭螨、防螨:要保持屋内清洁、通风和干燥,经常用敌敌畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨。
   3.加强食品卫生:做好食品卫生、食具消毒、食物保藏等工作,要防止鼠类排泄物污染食品和食具。剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。
   4.做好消毒工作:对发热患者的血、尿和宿主动物尸体及其排泄物等,均应进行消毒处理,防止污染环境。
   5.注意个人防护:在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物,不坐卧草堆,劳动时防止皮肤破伤,破伤后要消毒包扎。在野外工作时,要穿袜子,扎紧裤腿、袖口,以防螨类叮咬。
   6.疫苗:目前国内外已初步研制出三类HFRS疫苗,即纯化鼠脑灭活疫苗(分别由朝鲜、韩国及我国研制)、细胞培养灭活疫苗(包括Ⅰ型疫苗和Ⅱ型疫苗,均由我国研制)和基因工程疫苗(由美国研制)。最近我国研制的二类疫苗已在不同疫区进行大量人群接种,预防效果正在观察监测之中。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)