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成人呼吸窘迫综合征

  别名:急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征

概述

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury/Acute respiratorydistress syndrome,ALI/ARDS)是临床各科危重病人均可发生的急危重症,其病死率极高。过去称成人呼吸窘迫综合征,以期与新生儿呼吸窘迫综合征(infantile respiratory distress syndrome,IRDS)相区别,但儿童也可发生本病,1994年美、欧ARDS联合委员会提出了ALI/ARDS新概念,并定义为:由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变,严重的ALI/ALI最终严重阶段被定义为ARDS。ALI/ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成,并伴有肺纤维化。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞、巨噬细胞)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低,肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫,胸部X线显示双肺弥漫性浸润影,后期多并发多器官功能障碍。ALI/ARDS的病因复杂,有100多种疾病可并发ALI/ARDS,大部分患者往往是由多种发病因素所致,其中包括感染性和非感染性炎症、直接肺损伤和间接肺损伤因素。ALI/ARDS的预后差,目前其病死率仍高达40%~50%。
   急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。其实质是多种原 因所引起的急性肺损伤(ALI)。ARDS实质就是ALI,只是程 度不同而已。ALI是指严重感染、创伤、休克等之后出现的肺实质损伤为主要表现的临床综合征,包括从轻到重度的全部病理生理过程:而ARDS特指重度的急性肺损伤。

病因

ARDS的常见病因可分为两大类,即直接损伤和间接损伤。
   1.直接损伤
   (1)肺误吸胃内容物:34%的ARDS是因肺误吸人胃内容物质所致。胃酸pH低于2.5时特别易导致ARDS。
   (2)溺水:水进入肺泡使肺泡表面活性物质损伤所致。
   (3)毒性气体吸入:毒性气体、二氧化氮、氨、氯、二氧化硫等均能诱发ARDS。
   (4)弥漫性肺部感染:(例如:细菌、病毒和肺囊虫等所致的重度肺部感染)。
   2.间接损伤
   (1)休克:败血症、出血、心源性、过敏性休克等各类型休克均可导致ARDS。
   (2)创伤:烧伤、脂肪栓、肺部挫伤,胸部外伤,特别是头部外伤容易导致ARDS。
   (3)药物:麻醉剂过量,特别是使用毒品,如海洛因等均可引起肺水肿,导致ARDS。
   (4)心肺复苏时输液过度。
   (5)输血:大量长期库存血输入。
   (6)弥散性血管内凝血(DIC)。
   (7)其他:如急性胰腺炎、肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮中毒、羊水栓塞、放射等。

症状

除有原发疾病的相应症状与体征外尚具有以下临床表现:
   1.潜伏期大多数患者均于原发病后2~3天内发生ALI/ARDS,因此极易误认为原发病病情加剧,常失去早期诊断的时机。
   2.症状
   (1)呼吸增快、窘迫:呼吸困难、呼吸频数是ALI/ARDS患者最早、最客观的表现,一般为呼吸频率超过28次/分。由于女性和年老体弱者的呼吸次数和呼吸窘迫较轻,故呼吸频率超过25次/分时,即应提高警惕性。
   (2)咳嗽和咳痰:早期咳嗽不明显,可出现不同程度的咳嗽;亦可小量咯血
   (3)烦躁、神志恍惚或淡漠。
   此外,因ARDS早期已出现明显的肺水肿,容易伴发肺部感染,有些病人可出现寒战和发热,易误诊为原发疾病所致,应加以鉴别。
   3.体征
   (1)发绀:因严重缺氧,而且通过通常的吸氧很难改善,故发绀为本病的重要体征之一。
   (2)肺部体征:肺部早期体征较少,中晚期可听到干性或湿性哕音,如出现呼吸困难,吸气时肋间及锁骨上窝下陷。
   (3)心率:心率常超过100次/分。
   4.胸部X线表现
   ARDS的X线胸片表现可分为三期:
   (1)一期或早期:ARDS发病24小时内,胸片可无异常,或肺血管纹理呈网状增多,边缘模糊。重者可见小片状模糊阴影。
   (2)二期或中期:发病1~5天,X线胸片显示以肺实变为主要特征,两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影,有时可见支气管充气相,心脏边缘清楚。实变影常呈区域性、重力性分布,以中下肺野和肺外带为主,区别于心源性肺水肿
   (3)三期或晚期:发病多在5天以上。X线胸片表现:两肺野或大部分呈均匀的密度增加,磨玻璃样改变,支气管充气相明显,心影边缘不清或消失,呈“白肺”样改变。并发肺部感染时,X线胸片显示肺纹呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。

诊断

1.动脉血气分析在ALI/ARDS诊断中的价值 PaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)变化是ALI/ARDS诊断的主要客观标准,特别是迄今为止,尚缺少对ALI/ARDS早期诊断的简便而有效的诊断指标,顽固性低氧血症(PaO2<60mmHg和PaO2/FiO2<300mmHg)仍是临床常用的诊断依据。动态监测PaO2有进行性下降趋势,应高度警惕。ARDS早期为PaO2下降,PaCO2正常或下降,pH升高或正常;晚期为PaO2严重下降同时伴有PaCO2升高和pH下降。
   2.ALI/ARDS的高危因素
   (1)直接肺损伤因素:严重肺感染、胃内容物吸人、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。
   (2)间接肺损伤因素:脓毒症(sepsis)、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等。
   3.ALI/ARDS的诊断标准
   (1)有发病的高危因素;
   (2)急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;
   (3)低氧血症:指ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg,ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg;
   (4)胸部X线检查两肺浸润阴影;
   (5)肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
   凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS。

治疗

1.肾上腺糖皮质激素:主要具有
   (1)可抑制花生四烯酸(AA)代谢,产生PLA2抑制因子,从而抑制细胞膜上的磷脂代谢,减少AA的合成及TXA2的产生;
   (2)抑制PMN、血小板聚集及微血栓形成;
   (3)具有广泛的抗炎、减轻毛细血管通透性等作用;
   (4)减少溶酶体酶及阻止Mφ产生和释放TNF-α、IL-1等炎症介质的释放;
   (5)增加肺表面活性物质的合成,减轻微肺不张等作用。
   临床上虽曾一度较广泛地使用,但1985年Luce治疗脓毒血症伴休克病人使用甲基强的松龙后,并发ARDS者并未见减少。目前资料表明,因皮质激素为免疫抑制剂,而ARDS患者多数伴有感染,如使用皮质激素超过3天者,死亡率反而增加。因此,ARDS患者应严格控制适应证,对脂肪栓塞或急性胰腺并发ARDS患者,有一定疗效。但必须早期、大剂量和短疗程使用。凡脓毒血症或严重感染引起的ARDS患者,激素应列为忌用或慎用。凡不能排除感染的ARDS患者使用皮质激素时,应于48小时骤停。更不能作为常规使用。晚期患者如使用激素,有助减轻肺纤维化的作用。
   2.非皮质类抗炎药物:为前列腺素代谢的脂氧合酶和环氧合酶通道抑制剂:如布洛芬(ibuprofen)、消炎痛和甲氯灭酸(meclofenamate)等对抗TXA2和IL的肺血管收缩作用,降低肺动脉压和血管外肺水含量、改善V/Q比值和心功能、抑制PMN游走和粘附等。因该类药物与ARDS发病的始动环节有关,必须早期使用。
   3.氧自由基清除剂和抗氧化剂
   (1)蛋白性氧自由基清除剂:主要是一些特异的氧化酶,如超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)和谷胱甘肽过氧化酶等。据报道SOD和CAT联合应用对NRDS的效果较好。
   (2)水溶性低分子氧自由基清除剂:黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂一别嘌呤治疗ARDS,以阻断XO催化次黄嘌呤转化为XO,同时产生O2-的作用。Becker报道低于生理浓度的血尿酸即可抑制O2-、.OH的产生,还可清除次氯酸(HOCL),因此,尿酸可能是目前发现的最强有力的内源性氧自由基清除剂。
   (3)低分子疏水性氧自由基清除剂:氧自由的产生与非酶促的金属催化反应有关,故用金属螯合剂如去铁胺(deferoxamine)可减轻氧自由基的损伤,但因细胞膜的穿透力差而限制了应用。氨苯砜(dapsone)可抑制PMN呼吸爆发,从而减少氧自由基的产生;抗氧化剂维生素E虽用于ARDS有显效的报道,但可增加医院内感染。
   4.血管扩张剂:理论上血管扩张剂能降低肺血管阻力,改善肺灌注;实际上,它也降低了肺血管低氧性收缩和外周血管阻力,增加了分流,减少了氧合。因此,目前多不主张应用血管扩张剂治疗ARDS,惟PGE1和山莨菪碱有不少例外的报道,可能对这些药物作用的机制尚需深入的探索。
   (1)山莨菪碱:具有a:类阿托品结构,可阻滞胆碱能M受体,解除小血管痉挛,改善微循环V/Q比值,提高PaO2,改善组织的DO2;b:抑制PMN和血小板聚集,减轻肺微血栓形成;c:稳定溶酶体膜,减轻溶酶体酶对肺组织的损伤。应早期小剂量(10mg,每8小时缓慢静滴一次),病情改善后停用。
   (2)吸人NO: NO能激活鸟苷酸环化酶(cGMP),使cAMP增加,从而有选择地舒张肺血管,使肺部血液由非通气区流向通气区,减少了右向左的分流,改善通气/血流比值,提高氧合指数,降低肺动脉压;NO与血红蛋白有高度的亲和力,可迅速与之结合而失活,故平均体动脉压和心排出量不变。Rossaint等使用低浓度(2~18ppm)NO吸入30分钟,每日一次治疗重症ARDS,疗程3~53天,7例全部被救活。目前认为,NO与O2结合形成NO2,对组织有极强的破坏作用,故吸入NO时,应使用标准空气(FiO2=21%),通气流速5~20ml/min,呼气与吸气比1:3。
   (3)PGE1:实验结果,PGE1能降低肺、体循环血管阻力,降低肺动脉及体静脉压,从而改善心输出量、PaO2和组织DO2。临床应用疗效褒贬不一,尚须进一步探讨。
   5.己酮可可碱(pentoxifyline,PTX):PTX是甲基黄嘌呤衍生物,为磷酸二乙酯酶的抑制剂,对ALI亦有较好的保护作用。通过降低PMN的粘附,能显著减轻肺内PMN聚集,减少肺血管渗出,有效地防止肺水肿形成。并可抑制IL-1及TNF激活PMN;还可改善肺灌注及氧运输,因此能减轻ALI和MODS。实验证明致伤前应用有明显预防低氧血症发生的作用,提示必须在ARDS发病的早期使用PTX才能收效。口服:100~200mg,一日3次;静滴:每日100~400mg,溶于250~500ml 5%葡萄糖液中,90~180分钟。
  
  



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核)