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支气管原癌

  别名:原发性支气管癌

概述

原发性支气管癌(primary bronchial cancer)起源于支气管粘膜或腺体,简称肺癌(Cancer of lung)。肺癌是目前世界上最常见的男性恶性肿瘤,占全部恶性肿瘤的16%,全部癌症死亡的28%,全部死因的6%。

病因

虽然肺癌的病因和发病机制尚不完全清楚,但现有的研究资料表明与下列因素有关。
   1.吸烟:大量研究资料表明,吸烟(特别是吸纸烟)是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用,尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。动物实验中也可通过纸烟烟雾和焦油诱发肺癌。
   2.大气污染:无论是美国还是英国,城市居民的肺癌死亡率均高于乡村,而且随城市化的程度而升高。中国的重工业城市( 沈阳,鞍山)的肺癌死亡率也高于轻工业城市。大气污染与肺癌的死亡率有关,提示大气污染在肺癌发病中的作用。在重工业城市大气中,存在着3,4苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物、不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。污染严重的大城市中,居民每日吸入空气中的苯并芘量可超过20支纸烟的含量,并增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加1~6.2μg/1000m3,肺癌的死亡率可增加1~15%。
   3.职业因素:工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡予气、电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加3~30倍。从接触到发生肺癌的时间与暴露的程度有关,通常超过10年,平均为16~17年。其中石棉是世界公认的致癌物质,可能是人类肺癌中最常见的职业因素。接触石棉的工人中,肺癌、胸膜和腹膜间皮瘤的发病率均较高,潜伏期可达20年或更久。此外,铀暴露和肺癌发生之间也有很密切的关系,特别是小细胞肺癌,吸烟可明显加重这一危险性。
   4.饮食:一些研究已表明,较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果,肺癌发生的危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人,肺癌发生的危险性也高。流行病学调查资料表明,较多地食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和桔黄色的蔬菜和水果,可减少肺癌发生的危险性,这一保护作用对于正在吸烟的人或既往吸烟者特别明显。
   5.遗传因素:重度吸烟者中只有少量(1/8左右)发生肺癌的现象说明,还有其它因素起作用。在非吸烟人群中,有肺癌家族史者与无肺癌家族史者比较,发生肺癌的危险性高2~3倍,提示遗传因素也起一定作用。
   6.其它:某些肺疾病与肺癌发病相关。如有慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高1倍;已愈合的结核灶瘢痕中可发生腺癌。
   此外,病毒和真菌感染,土壤中硒和锌含量的降低也可能与肺癌发生有关。

症状

近5%的肺癌病人无症状,仅在常规体检,胸部X线检查时发现。其余的病人可表现或多或少与肺癌有关的症状与体征,可按部位分为支气管-肺局部,肺外胸内扩展,胸外转移和胸外表现四类。
   1.局部症状与体征
   常为无痰或少痰的刺激性干咳,或被病人描述为“吸烟性咳嗽”。少数呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰血,表面糜烂严重侵蚀大血管者可出现咯血,但大咯血者少见。向支气管内生长的肿瘤引起部分气道阻塞时,可有呼吸困难,喘息,偶尔表现为哮鸣,听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。气道阻塞的其它后果是阻塞远端的肺不张和肺部感染。肺不张是阻塞远端肺泡内气体吸收所致,根据气体吸收量的多少表现为部分或完全肺不张。远端的肺部感染又称阻塞性肺炎,可出现在近1/3的病人中,表现为肺炎或肺脓肿,伴发热、咳嗽等呼吸道症状。因其经抗生素治疗即可改善,易被误认为炎症。近半数病人可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛,可由于炎症波及部分胸膜或胸壁引起,也可由于肿瘤细胞侵犯所致。
   2.肿瘤扩展的症状和体征
   近15%病人的主诉是由于肿瘤向肺外生长进入胸腔、胸壁、纵隔或侵犯附近结构和神经所引起的症状。约5%的病人表现为声音嘶哑和上腔静脉阻塞综合征。声音嘶哑是由于肿瘤或转移性癌性淋巴结肿大压迫喉返神经引起,多见于左侧。上腔静脉阻塞综合征是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯,以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起表现为头面部和上半身瘀血水肿,颈部肿胀,颈静脉扩张,病人常主诉领口进行性变紧,可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
   肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤),易压迫颈部交感神经引起同侧瞳孔缩小,上眼睑下垂,额部少汗等体征,称Homer综合征。
   约10%的病人有不同程度的胸水,通常提示肺淋巴回流受阻或肿瘤转移累及胸膜。1%的病人表现为吞咽困难,是由于肿瘤转移至食管旁的淋巴结造成食管部分阻塞引起。
   3.胸腔外转移的症状和体征
   胸腔外转移的症状、体征可见于3%~10%的病人。以小细胞肺癌居多,其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。可表现为颅内转移的神经症状,包括颅内压增高,如头痛、恶心、呕吐、精神状态异常。少见的症状为癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍、定向力和语言障碍。此外还可有脑病、小脑皮质变性、外周神经病变、肌无力及精神症状。
   1%~2%的病人由于肿瘤转移到骨骼,引起骨痛和病理性骨折。常见于小细胞肺癌。大多为溶骨性病变,少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。此外,也常见股骨、肱骨和关节转移,甚至引起关节腔积液。
   4.胸外表现
   肺癌的胸外表现指非转移性胸外表现或称之为副癌综合征。近2%肺癌病人的初诊是因为全身症状或这些与肿瘤远处转移无关的症状和体征,缺乏特异性,主要表现为以下几方面。
   (1)库兴综合征:小细胞肺癌或支气管类癌是引起库兴综合征的最常见细胞类型。约2%~5%的小细胞肺癌病人中会有这一表现。这些病人中很多在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素(ACTH)增高。虽然它也有自主的生理性作用,但不同于正常的激素,因为地塞米松不能抑制ACTH在尿中的终生物17-OHCS。
   (2)抗利尿激素:不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食、恶心、呕吐等水中毒症状,还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠(血清钠<135mmol/L),低渗(血浆渗透压<280mOsm/L)。
   (3)类癌综合征:类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿,胃肠蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常。这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同的血管活性物质有关,除了5-羟色胺外,还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。
   (4)异位促性腺激素:合并异位促性腺激素的肺癌不多,大部分是大细胞肺癌,主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。
   (5)低血糖:低血糖是胰岛素分泌增加的结果,见于鳞癌。切除肿瘤后可减轻。
   (6)高钙血症:高钙血症可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起,常见于鳞癌。病人表现为嗜睡、厌食、恶心、呕吐和体重减轻及精神变化。切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。
   (7)神经肌肉表现:癌性神经肌肉病变是肺癌最常见的非转移性胸外表现,发生率近15%。一组病例研究发现,其中56%为小细胞肺癌,22%为鳞癌,16%为大细胞肺癌,5%为腺癌。半数没有其它的肺癌症状,而且1/3的神经肌肉病变发生在其它症状出现前或肺癌明确诊断前一年,因此推论这些症状与转移无关。其发病机制尚不清楚。主要异常有:
   ①小脑退行性变:如共济失调、眩晕、构音障碍;
   ②运动神经病变:表现为进行性消耗、虚弱和肌纤维自发性收缩;
   ③多神经炎合并混合的运动和感觉障碍;
   ④感觉性神经病变:常开始于麻木,有时面部肢体疼痛,逐渐丢失全身的各种感觉,反射减弱,偶尔出现耳聋;
   ⑤精神异常:进行性痴呆,时有抑制性精神混乱,木僵或精神不稳定;
   ⑥肌病:表现为萎缩性轻瘫,特别是肢体肌肉和近端肢体;
   ⑦多发性肌炎:特别是肌肉和近端肢体肌肉疲劳,如盆部和大腿肌肉,消耗明显而且有原发肌纤维变性;
   ⑧植物神经系统异常:如体位低血压;
   ⑨骨骼表现:支气管肺癌最常见的末梢体征是杵状指,有时合并肥大性骨关节病。

诊断

具有高度警惕性,详细采取病史,对下述症状、体征、影像学检查有一定经验,及时进行细胞学及纤支镜等检查,可使80%~90%的肺癌患者得到确诊。但确诊时大多已为晚期,致使五年生存率不高。因此,提高早期诊断率,对改善预后至关重要。
   应引起注意的症状和体征对于有下列临床特点,特别40岁以上的吸烟者,应采取相应手段,密切随访:持续2周以上的刺激性咳嗽,治疗无效;原有慢性呼吸道疾病,近期出现咳嗽性质改变;单侧局限性哮鸣音,不因咳嗽改变;反复发生同一部位肺炎,特别是肺段肺炎;原因不明的肺脓肿,无异物吸入史,也无中毒瘫状,抗生素治疗效果不明显;原因不明的关节疼痛及杵状指趾;影像学发现局限性肺气肿,肺段或肺叶不张,相通支气管有可疑狭窄;孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大;原有稳定性肺结核病灶,其它部位出现新病灶,抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞,痰结核菌阴性;不明原因的迁移性栓塞性下肢静脉炎。

治疗

1.小细胞肺癌化疗是SCLC的首选治疗方法。不治疗病人的存活率仅2~3个月,治疗后可延长到8~14个月,联合化疗效果最好者还可活过5年,甚至更长。
   很多药物对SCLC有效。其中有效率达到30%以上的单药有环磷酰胺(CTX)、异环磷酰胺(IFO)、阿霉素(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、长春新碱(VCR)、鬼臼乙叉甙(VP-16)、卡铂(CBP)、鬼臼噻吩甙(VM-26)和六甲嘧胺等。另一些有效的为顺铂( DDP)、环己亚硝脲(CCNU)、长春花碱酰胺(VDS)、长春花碱(VLB)和甲基苄肼等。尽管是同一种药物,对于初治或复治病例可产生明显不同的效果。如VP-16和VM26对无治疗史者有效率可达54%~56%以上,但有过治疗史者可降至22%。单药有效率并不理想,总有效率为15%~45%,完全缓解者少于5%,平均有效期仅2~4个月。
   目前均主张使用对SCLC有效率较高的单药组成联合化疗方案,可明显提高有效率和生存率,再配合放疗或其它疗法进行有机的综合治疗可进一步提高有效率和无症状存活期。在联合化疗中,所用的药物数量与疗效有关。一般认为3种药物联合优于2种药物联合,4种药联合又优于3种药联合。但尚无证据表明4种药物以上联合有更多的优越性。药物的剂量明显影响疗效。如将CTX的单药剂量明显提高,可达到55%的完全缓解率。说明在设计联合化疗方案时不应只注意追求多种药物,还应注意个别药物的最佳有效剂量。此外,选用优化联合化疗方案时应为复发时治疗的选药留有余地。已有证据表明,即使对于多病灶复发的病例,选用初治中未曾使用的药物,也可达到20%~25%的有效率。
   近年来,联合化疗中的一个重要经验是联合用药优于序贯用药。另一需要研究的经验是交替更换化疗药物种类克服耐药。尽管SCLC对化疗敏感,但可在诊断时或治疗过程中出现耐药,耐药克隆产生的可能性与快速分裂的细胞数成正比。足量的多药联合化疗可杀死整个肿瘤细胞群,但由于多数化疗药物均可抑制骨髓或产生其它副作用,不可能同时使用所有的有放药物。为此,一些作者探索交替使用对等的无交叉耐药的联合化疗方案,以达到较高的治愈率。已有结果表明,用VP-16、VDS和IF0 3个周期(周期1,3,5),DDP、ADM和VCR 3周期(周期2,4,6)和IFO、MTX与CCNU 2周期(周期7,8),每21天为一周期的治疗结果与连续用CTX、ADM和VCR 8周期比较,可明显提高疗效和生存率。也有研究结果提示交替化疗并无明显的优越性,但由于这一疗法可减少某些与药物累积剂量有关的毒性,对有合并症的患者有益。因此值得进一步探索。
   由于大多数SCLC病人在化疗后10~12月内复发,所以防治复发也是一个难处理的问题。一般认为,如果初次诱导化疗的疗效较好,而且复发距离末次化疗结束的时间较长,仍可使用原化疗方案,有时有效率可达50%。对于多病灶复发的病例,可选用初治中未使用过的药物,有效率可达20%~25%,中位有效期可达2~3个月。未接受过EP方案的病人,选用EP可产生一定疗效,并应对局部复发的病例采取放疗,可达到30%~40%的姑息疗效。
   2.NSCLC化疗:虽然已有多种化疗药物可治疗NSCLC,但大多反应率低、毒性高。其中仅有DDP、IFO、丝裂霉素C( MMC)、VDS、VLB、VP-16和去甲长春花碱(NVB)等单药的抗瘤活性大于15%。有效单 药的中位生存期仅3~5个月。联合用药可一定程度 改善有效率,但完全缓解率仍很低。
   目前积累的经验表明,以DDP为基础的化疗方案,如MVP(MMC+VDS+DDP)、MAP(MMC+ADM+DDP)和IVP(IFO+VDS+ DDP)等有效率可达50%。以MMC为主的治疗方案,如MVP方案,有效率可达48%。上海医科大学肿瘤医院的经验也证明这一点。最近也有报告MMC与IFO和DDP联用,有效率可达68%,完全缓解率超过20%,毒性亦不突出。一些新药,如NVB、紫杉醇、紫杉特尔和双氟脆苷 (GEM)也已应用到临床,并获得较好的评价。对612例Ⅲ、Ⅳ期NSCLC病人NVB化疗的有效率和中位生存期研究表明,NVB单药分别为14%和31周,NVB+DDP分别为38%和40周,VDS+DDP分别为19%和32周。应用紫杉醇、紫杉特尔和GEM治疗NSCLC也 得到了较好的反应率(1年生存率和中位生存期),而且GEM对血液系统的不良反应较小。
   3.化疗中不良反应的防治。
   4.癌性胸水的治疗:以往的经验表明,抽液后胸腔内注入MMC 10~20mg/次,或5-FU500~700mg/次,同时给予地塞米松5~10mg/次,5~7日注射一次,5~7次为一疗程有一定疗效。胸水量较多者,经胸腔插管闭式引流后,注入博莱霉素45~60mg/次,常可取得明显疗效。
  
  

预防

避免接触与肺癌发病有关的因素,如吸烟和大气污染,加强职业接触中的劳动保护,应有助于减少肺癌的发病危险。此外,对高危人群进行定期的胸部影像学和痰脱落细胞学检查,也有利于肺癌的早期发现和及早治疗,取得较好的疗效。



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核)