破伤风
别名：Tetanus概述
破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌(Clostridium tetani)外毒素引起的急性疾病，其临床特征为牙关紧闭、局部或全身肌肉呈阵发性或强直性痉挛。重症者可因喉痉挛致窒息或全身衰竭而死亡。本菌为革兰阳性杆菌，其芽胞抵抗力强，可在土壤中存活数年。各种创伤尤以深刺伤，接触泥土等受染，不洁人工流产或分娩也可受染。
病因
破伤风杆菌产生的痉挛毒素是致病的直接原因。痉挛毒素为一种单链多肽，在质粒调控下由菌体产生。毒素通过自溶释放，互相粘着形成一含有100kDa重链和一50kDa轻链的异二聚体。重链的作用是与神经细胞受体结合，介导毒素进入细胞；轻链的作用是阻止神经介质释放。肉毒毒素和破伤风毒素是目前已知毒力最强的两种毒素，其氨基酸结构中有一部分是同源的。
症状
潜伏期为3～14天，可短至1～2天或长达数月。潜伏期短者病情严重。接受过抗毒素预防者则潜伏期较长。
1．痉挛期：起病大多较缓，多在48小时内出现典型症状。早期有全身不适，哭闹、烦躁不安。年长儿可诉头痛、肢体疼痛、咀嚼不便等，继而肌张力逐渐增强，吸吮困难或咀嚼、吞咽困难，以后出现张口困难和牙关紧闭，身体其他部位可同时发生肌肉强直性痉挛。面肌痉挛时口角缩向外上方，上唇紧贴牙齿呈“苦笑”面容；颈、背部肌肉痉挛时头后仰，背后弯，呈角弓反张；腹肌痉挛呈板样强直，双手握拳，下肢伸直；咽肌及膈肌痉挛可导致患儿饮水呛咳、呼吸困难、发绀甚至窒息；肛门及膀胱括约肌痉挛可导致尿潴留及便秘，痉挛后松弛则出现大小便失禁。肌肉痉挛呈阵发性发作，肌紧张强直在痉挛间歇期仍持续存在。随着病情的进展，发作次数由每天几次小发作至频繁发作，持续时间延长，间歇期缩短。任何微小的刺激如光线、声音或触摸等均可导致痉挛再次突然、强烈地发作。
除重型病例外，患儿神志清醒，体温正常或仅有低热。随着全身肌肉反复强直痉挛可引起体温升高明显。发热亦可因肺部继发感染所致。自主神经受累时患儿可有心动过速、心律失常、高血压、多汗和皮肤血管收缩。
破伤风痉挛常在发病一周内逐渐加重，频繁抽搐造成窒息、全身衰竭或继发感染是破伤风死亡的主要原因。
2．恢复期：多数病例经过1～4周的积极治疗后逐渐好转，痉挛发作逐渐减少、减轻至消失，牙关紧闭一般最后消失。
新生儿破伤风多在出生后4～7天发病，俗称“七日风”。初为进行性喂养困难，哭闹不安；逐渐出现张口困难、牙关紧闭、“苦笑”面容、阵发性全身肌肉强直性痉挛、角弓反张、呼吸困难、窒息乃至呼吸停止。病程中常并发肺炎和败血病，预后凶险，病死率较高。
并发症
破伤风严重、持续的强直性痉挛易使患儿产生多种并发症。气道分泌物吸入或阻塞可引起吸入性肺炎、肺不张；气管插管或机械通气时，易造成气胸或纵隔气肿；频繁抽搐可致口舌咬伤、口腔撕裂、肌肉血肿及椎体骨折；毒素损害脑组织可引起周围循环衰竭、血压不稳、高热、脑神经麻痹等。严重病例可出现肺栓塞、肠胃扩张、麻痹性肠梗阻等。
诊断
1．病史：外伤史、特别是曾以柴灰或泥土敷伤口，或旧法接生史对本病诊断有参考价值。
2．临床表现：潜伏期一般为7～14天，最短1～2天，也可长达2年以上。
(1)主要症状：有张口困难、牙关禁闭和角弓反张，自发或外界刺激引起面肌痉挛而出现特征性的苦笑，咽肌和胸肌痉挛导致吞咽困难、饮水呛咳，喉头阻塞和发绀等。剧烈痉挛伴全身抽搐可致窒息和心衰。
(2)自主神经失调症状：有心动过速、多汗和血压增高等。除重症外，病人神志始终清醒，体温正常或伴低热。
3．实验室检查
(1)外周血白细胞计数正常或稍有增加，中性粒细胞增高。
(2)约1/3病例从创口分泌物的厌氧培养标本中可分离出破伤风杆菌。
治疗
1．伤口处理：伤口未愈者需及时彻底清创，并宜在镇静剂、肌松剂、抗毒素和抗生素等应用后1小时进行。术后用3%过氧化氢或1: 4000高锰酸钾溶液湿敷，伤口不宜缝合或包扎。伤口深者，可在伤口周围用1万～2万单位抗毒素后再清创。
2．中和毒素：抗毒素应用虽有争论，但多数仍主张应用。皮试阴性后，成人一次静滴1万～10万单位抗毒素，新生儿或幼儿一次静滴1500～10000单位。TIG可替代抗毒素，一次3000单位，分3等份肌内注入3个不同部位。
3．抗菌治疗：伤口未愈，青霉素或四环素可与抗毒素同时应用，以杀灭伤口内可能存在的破伤风杆菌繁殖体。青霉素或四环素、红霉素静滴，好转后改口服。疗程1周～10天。
4．有牙关禁闭、喉头痉挛者需作气管插管或切开，常用的镇静剂有氯丙嗪、水合氯醛、硫喷妥钠等。肌松剂有安定40～60mg，分4～6次肌注或静滴。吞咽困难者，给予静脉补液。
预防
1．卫生宣传教育：破伤风是完全可以预防的疾病。对易感人群应加强安全防范教育，避免外伤发生。受伤之后应及时清水冲洗伤口，消毒处理。推广科学方法接生是预防新生儿破伤风的重要措施。
2．主动免疫：婴儿出生后2～3个月需接受百白破三联疫苗首次接种，每隔4～6周进行第2、3次接种。1.5～2岁和7岁时各加强一次。凡接受过全程预防注射者，一旦受伤只需再注射类毒素，3～7日内即可产生强而有力抗毒素。母亲进行破伤风类毒素免疫接种可以预防新生儿破伤风，世界卫生组织开展了通过母亲免疫接种至少2剂破伤风类毒素，旨在全球消灭新生儿破伤风的活动。
3．被动免疫在受伤后24小时内，对受伤儿童使用破伤风抗毒素作被动免疫。
