气胸
别名：Pneumothorax概述
气胸(pneumothorax)是空气异常进入胸膜腔，导致胸膜腔内压力增高，肺组织受到压迫，吸气受限的病症。通常气胸分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸(Spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺组织和脏胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困难起病，气胸发生后胸膜腔内压力增高，可导致不同程度的肺、心功能障碍。而由外伤、手术、正压通气及针刺治疗引起的气胸称创伤性气胸（外伤性气胸）。为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔，称人工气胸。
病因
1．原发性气胸（又称特发性气胸）：无明确的基础肺疾病，常规X线检查肺部也无明显病变，是由于胸膜下非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天性发育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多见于瘦高体形的男性青壮年。
2．继发性气胸：是在各种肺部病变的基础上形成月肺大泡或直接损伤胸膜所致，主要见于：①气道疾病：COPD、支气管哮喘、先天性肺囊肿、囊性纤维化等。②间质性肺疾病：特发性肺间质纤维化(IPF)、继发性肺间质纤维化、嗜酸性细胞肉芽肿、组织细胞增多症、结节病、结缔组织疾病、职业性肺疾病、放射性肺疾病等。③肺部细菌或寄生虫感染。④肺肿瘤。⑤其他：Manfan综合征、肺栓塞等、月经性气胸、妊娠合并气胸、新生儿自发气胸等为特殊类型的气胸。
症状
1．症状：气胸症状的轻重取决予起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性于咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现；而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难。
张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、紫绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。
气胸患者一般无发热，白细胞数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染（结核性或化脓性）活动或发生了并发症（如渗出性胸膜炎或脓胸）。
少数患者可发生双侧性气胸，其发生率占自发性气胸的2%～9.2%，甚至达20%。年龄超过20岁者，男女之比为3：1。以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸（即先发生一侧继之成为双侧性气胸）较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，达到83.9%。
部分气胸患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的紫绀。更少见的情况是于弋胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。
哮喘患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸；反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。
2．体征：视积气量的多少及是否伴有胸膜腔积液而定。少量气胸时体征不明显，特别是在肺气肿患者叩诊反响也增强，难以确定气胸，但听诊呼吸音减弱具有重要意义。肺气肿并发气胸患者，虽然两侧呼吸音均减弱，但气胸侧减弱较对侧更为明显，即使气胸量不多也有此变化。所以临床上仔细比较两侧呼吸音是很重要的，听诊比叩诊法更灵敏。因此应将叩诊和听诊结合使用，并特别注意两侧对比和上下对比的细微变化。
气胸量在30%以上者，病侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压增高（可能与严重缺氧有关，因排气后血压迅速恢复正常）。
左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到特殊的破裂音，明显时患者自己也能觉察到，称Hanunan征。破裂音与心跳一致，患者左侧卧位呼气时听得更清楚。此种“有声音”的气胸常为小量气胸。临床上其他常见体征不易查出，因此是诊断左侧少量气胸的依据之一。这种声音的发生机制，可能因心脏收缩时气体忽然移动，两层胸膜忽然接触及分离所造成。此体征也是诊断纵隔气肿的重要体征。
少量胸腔积液常是由于空气刺激胸膜产生的渗出液，但也可能由于气胸导致胸膜连带撕裂引起血气胸。少量积液，体检难以发现，只能从胸部X线检查发现。气胸合并大量积液，则胸部可同时查出积气和积液的体征，摇动胸部可有振水音。
3．X线：表现为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸膜粘连、胸腔积液以及纵隔移位等。
气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。少量气体往往局限于肺尖部，常被骨骼掩盖。嘱患者深呼气时，使萎缩的肺更为缩小，密度增高，与外带积气透光区呈更鲜明对比，从而显示气胸带。局限性气胸在后前位X线检查时易遗漏，需在X线透视下转动体位方能见到气胸。大量气胸时，则见肺被压缩聚集在肺门区呈圆球形阴影。若肺内有病变或胸膜粘连时，则呈分叶状或不规则阴影。大量气胸或张力性气胸显示纵隔和心脏移向健侧。气胸合并胸腔积液时，则具液气面，透视下变动体位可见液面也随之移动。若围绕心缘旁有透光带，应考虑有纵隔气肿。
并发症
1．血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。
2．脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的于酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸。应紧急抽脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。
3．纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音。x线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿
或切开排气。
诊断
1．病史：有引起气胸的肺病基础。
2．临床表现
(1)起病大多急骤，但也有发病缓慢，甚至无自觉症状，部分病人发病前可有剧烈咳嗽、持重物、屏气或剧烈运动等诱因。
(2)典型症状为突然发生胸痛，吸气加剧，继而有胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病及原有的心、肺功能状况等。
(3)体征：呼吸增快、发绀，多见于张力性气胸。局限性少量气胸者可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时气管，心脏向健侧移位。右侧气胸时，肝浊音界下降，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高音调金属音（Ham-man征）。
3．实验室检查：X线检查、心电图、血气分析以及肺功能检查、胸腔镜等有助于疾病的诊断。
治疗
1．抗感染：对有肺部感染基础病变或有合并感染证据病人，以及行胸膜闭式引流时间较长者，需酌情使用抗菌药物以防治感染。
2．肺基础疾病的治疗：如肺结核并发气胸的患者应给予抗结核药物，月经性气胸可给予抑制排卵的药物（如黄体酮）COPD病人应注意有效控制肺部感染和解除小气道痉挛。
