肺脓肿
别名：Pulmonary abscesses概述
肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。
病因
病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜，血杆菌也可引起坏死性肺炎。
症状
1．症状
(1)急性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛，呼吸时加重。病变范围较大时，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、食欲缺乏。约7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温明显下降。痰带腥臭味多提示为厌氧菌感染。患者有时痰中带血或中等量咯血。如果脓肿破入胸腔，可形成脓胸(empyema)、脓气胸(pyo-pneumothorax)。患者呼吸运动受限，气促加重。
(2)继发性肺脓肿：继发于某些细菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎及军团菌肺炎，可在发病后2～3周，此时肺炎本应治愈或好转，再出现高热，脓痰量增加，常伴乏力症状。
(3)血源性肺脓肿：多表现原发病引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。
(4)慢性肺脓肿：病程超过2～3个月为慢性肺脓肿。主要表现为慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦。
2．体征
体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征。病变范围较大，脓肿周围有大量炎症，可出现实变体征，叩诊呈浊音或实音，可闻及支气管呼吸音，有时可闻湿哕音。如果肺脓腔靠近胸壁可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及患侧胸膜擦音或出现胸腔积液体征。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱，常有杵状指（趾）。
诊断
对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，作出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断和抗菌药物的选用有重要价值。
治疗
抗生素治疗：应根据病原体予相应治疗。细菌性肺脓肿标准治疗方案是克林霉素600mg静点，8小时1次，也可根据况选用静脉青霉素G(240万～1000万U/d)、第2代或第3头孢菌素。或其他敏感抗生素，如一种β-内酰胺/β-内酰胺酶制剂，并应加上灭滴灵或林可霉素（如疑有厌氧菌感染时）。前推荐抗生素应用到胸部X线片显示肺脓肿吸收或仅存在的稳定病灶，建议抗生素疗程为4～6周。
对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿治疗，应该根据感染病原体选择用药，如嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿，红霉素和氟喹诺酮治疗有良效；若为金黄色葡萄球菌感染，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)，宜选用万古霉素和利奈唑胺。如果为革兰阴性杆菌感染，可选择第二代、第三代头孢菌素（头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶）、氟喹诺酮（左旋氧氟沙星、莫西沙星），必要时可联合使用氨基糖苷类抗生素；对阿米巴原虫引起的肺脓肿，应选择甲硝唑治疗。
预防
要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙龈脓肿等的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁，合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。
