肺不张
别名：肺萎陷概述
肺不张(atelectasis)系指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。由于肺泡内气体吸收，肺不张通常伴有受累区域的透光度降低，邻近结构（支气管、肺血管、肺间质）向不张区域聚集，有时可见肺泡腔实变，其他肺组织代偿性气肿。肺小叶、段（偶为肺叶）之间的侧支气体交通可使完全阻塞的区域仍可有一定程度的透光。
肺不张可分为先天性或后天获得性两种。先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈，临床上有严重的呼吸困难与发绀，患儿多在出生后死于严重的缺氧。临床绝大多数肺不张为后天获得性。
病因
1．阻塞性肺不张：最常见的直接原因，引起气道腔内阻塞的原因多因支气管肺癌或良性肿瘤，其次为支气管内膜结核，粘液痰栓或血块、误吸的异物、肉芽肿和结石等。
2．压迫性肺不张：肺门、纵隔肿大的淋巴结、肺组织邻近的良性或恶性肿瘤、血管瘤、心包积液等均可压迫引起肺不张。如胸腔内大量积液，积气可致肺组织被压缩而压迫性肺不张，但当胸液或胸腔积气被抽出，不张的肺组织可复张。
3．瘢痕性肺不张：由于邻近肺组织发生病变后纤维化所致。肺组织非特异性炎症，引起支气管或肺组织结构破坏，支气收缩狭窄，肺泡无气、皱缩，失去弹性，体积缩小，呈长期肺不张。如中叶综合征常为非特异·陛感染导致肺不张的结果。
4．肺表面活性物质减少引起的肺不张：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为肺表面活性物质减少所致肺泡表面张力增高，导致肺泡萎陷。
5．呼吸运动障碍引起的盘状肺不张：亚肺段不张在X线上所显示的一种特殊形态，与该肺都呼吸障碍或横膈运动减弱有关，在此基础上，即使少量分泌物也可引起亚肺段小支气管阻塞。
6．胸壁病变引起的肺不张：外伤引起的多发性肋骨骨折，或因神经、呼吸肌麻痹无力引起的呼吸障碍，也常为肺不张的原因。多发生患侧肺下叶，或呈盘状肺不张。
症状
肺不张的临床表现差异较大，与其病因、肺不张的范围、起病缓急以及有无并发症等关系密切。
1．症状：缓慢发生或小块肺不张时，一般无明显症状，正常肺组织能有效的代偿性膨胀，常见于右肺中叶不张。急性大面积肺不张则可出现呼吸困难、气紧、咳嗽、胸痛、心慌等，合并感染时可出现发热、畏寒、咳脓痰等。还可合并其原发病的表现，如支气管肺癌引起的肺不张常有刺激性咳嗽、咯血丝痰等症状，这些有助于肺不张的病因诊断。
2．体征：急性大面积阻塞性肺不张可出现缺氧的体征，如口唇、甲床发绀。肺部体征可见患侧呼吸动度减小、胸廓塌陷；肋间隙变窄、触觉语颤减弱、气管向患侧移位；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。压缩性肺不张则主要为其基础疾病的体征，如胸腔积液、积气、胸内占位的体征。小面积肺不张可无明显体征。上叶肺不张因邻近气管，有时可听到支气管肺泡呼吸音。此外，还可见原发病的体征，如支气管哮喘、炎症痰栓引起的肺不张可闻及干湿哕音。
并发症
阻塞性肺不张常有感染等并发症发生，可导致肺脓肿形成，局限性支气管扩张和纤维化，因此需早期应用抗菌药物治疗。
诊断
1．症状、体征见临床表现。
2．X线表现：胸部X线检查是发现肺不张的主要手段，分为直接X线征象和间接X线征象。
(1)直接X线征象
①密度增高：是必有的改变，不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的密度增高影。若在肺不张的恢复期或合并有支气管扩张时，则密度不均匀，可见囊状透亮区。
②体积缩小：肺不张时X线胸片可见不张的肺叶体积缩小，亚段以下的肺不张由于侧支通气，肺体积缩小不明显。
③形态、轮廓或位置的改变：叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状等。
(2)间接X线征象：肺不张的间接X线征象与直接X线征象相伴出现，当某些肺不张直接X线征象隐蔽时，如左下肺叶不张，直接征象被心影所遮蔽，间接征象就很重要。主要表现有：
①叶间裂向不张肺侧移位。
②肺纹理分布异常：不张肺体积缩小，附近肺叶代偿性膨胀，血管纹理稀疏，向不张的肺叶弓形移位。
③肺门影缩小，向不张的肺叶移位，或与肺不张的致密影像融合。
④纵隔、心脏、气管向患侧移位，尤其是全肺不张时明显。有时健侧肺疝向患侧，而出现纵隔疝。
⑤患侧膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。
肺不张本身诊断并不困难，依据胸部X线表现，一般均可做出正确诊断，关键在于查找肺不张的病因。肺不张的病因诊断比发现肺不张更为重要，它对进一步的治疗有决定性作用，需要结合临床病史、X线检查、实验室检查等综合判断。
3．原发病的相应症状：体征有助于病因诊断如肺不张伴有低热、盗汗、乏力等中毒症状时，有助于结核的诊断；支气管肺癌所致肺不张，可有刺激性咳嗽、咯血丝痰、声嘶、喘鸣等；术后卧床咳嗽无力或支气管哮喘的患者，肺部痰鸣明显，发生肺不张时应高度怀疑痰栓所致。儿童突然出现呼吸困难、发绀则要警惕支气管异物。
4．X线检查：对肺不张的病因诊断也可提供参考。
5．纤维支气管镜检查：对明确肺不张的病因有极为重要的应用价值，镜下可直观病变的形态，明确阻塞部位，同时可进行活检明确病变性质。
6．实验室检查：也有助于肺不张的病因诊断。
治疗
结核引起的肺不张应全身正规应用抗结核药，可配合局部喷吸抗结核药。
预防
慢性支气管炎以及重度吸烟是手术后肺不张的主要易患因素，因此应在术前戒烟并训练咳嗽与深呼吸。应避免使用作用时间过长的麻醉方式，术后尽量少用镇静剂，以免抑制咳嗽反射。麻醉结束时不应使用100%的纯氧。患者应每小时翻身一次，鼓励咳嗽和深呼吸。必要时可雾化吸入支气管扩张剂，雾化吸入生理盐水也可达到湿化气道，促进分泌物排出的目的。
由胸廓疾患、神经肌肉疾病或中枢神经疾病所致通气不足，或呼吸浅快，以及长期进行机械通气的患者，均有发生肺不张的可能，应予以特别注意并进行严密的监护。
