子痫
别名：Eclampsias概述
在重度子痫前期症状的基础上，有抽搐或昏迷者，称谓子痫。
病因
1．胎盘浅着床
子痫前期/子痫患者滋养细胞表面黏附分子表达障碍，引起滋养细胞浸润能力下降，导致胚泡种植异常，滋养细胞侵袭螺旋小动脉仅限于子宫蜕膜层内部血管，且管径仅为正常妊娠的1/2，导致胎盘着床较浅，使胎盘血供不足，缺血缺氧，释放细胞毒性物质，全身不同程度的血管内皮损伤，血管收缩因子和舒张因子比例失调，出现子痫前期/子痫-系列病理改变和临床症状。目前对其研究较多的有以下因素：①遗传因素导致滋养细胞本身侵袭能力不足。研究发现，子痫前期/子痫孕妇滋养细胞不能表达内皮型的黏附分子，如α1、β1整合素，而上皮型整合素a6、β4则持续表达，导致细胞滋养细胞分化浸润受阻，不能浸润蜕膜、肌层及螺旋小动脉，造成胎盘浅着床和胎盘缺血缺氧。②滋养细胞与其周围微环境的相互作用异常也可导致滋养细胞本身侵袭能力不足。子宫蜕膜微环境中，有多种细胞因子作用可调节滋养细胞的侵蚀，胰岛素样生长因子、自然杀伤细胞和巨噬细胞在绒毛外滋养细胞侵蚀中，也发挥着一定作用。③另有文献报道，抗心磷脂抗体也能导致滋养细胞侵蚀不足。抗心磷脂抗体是一种自身免疫性抗体，能阻止体内前列腺素的产生，血中血栓素A2增多，血管痉挛，可引起全身和胎盘血管缺血。
2．免疫因素
①子痫前期/子痫的免疫抑制与非特异免疫反应平衡失调。有研究表明，正常妊娠时辅助性T细胞与抑制性T淋巴细胞(Th/Ts)比值在妊娠各期均低于非妊娠期，而子痫前期/子痫患者Th/Ts比值升高，这些变化提示在妊娠期高血压疾病患者的蜕膜组织存在着免疫抑制的缺乏及免疫控制的异常。②Th1/Th2比率失常。正常妊娠过程中母体对胚胎的免疫反应主要是以Th2介导的体液免疫为主。子痫前期/子痫孕妇体内出现以Th1类细胞免疫功能为主的、类似移植脏器排斥的免疫反应（子宫螺旋小动脉急性粥样硬化、血管纤维素样坏死和胎盘纤维素沉积增加）。新生血管异常、血管内皮损害，就是淋巴因子比率失常后的结果。但有异议的是，淋巴因子异常可能既是子痫前期/子痫的表现之一，又参与了子痫前期的发病机制。③凋亡诱导系统异常。有研究发现，子痫前期/子痫组胎盘中Fas抗原表达升高，Fas配体(FasL)表达下降，与正常妊娠胎盘中Fas表达较低，FasL较高相反，亦即破坏了Fas/FasL介导的凋亡平衡。④免疫复合物异常。子痫前期/子痫患者血清免疫复合物浓度比正常孕妇的浓度明显升高，当沉积在子宫胎盘床蜕膜血管壁时，激活补体系统，导致血管损伤，胎盘血流受阻，引起子宫胎盘缺氧，胎盘梗死后引起更多的滋养细胞和栓塞物进入母体循环，不断的激活凝血系统，进而激活纤溶系统，发生弥漫性血管内凝血。⑤细胞因子释放及黏附分子表达异常。肿瘤坏死因子可溶性受体值越高，发生子痫的可能性越大，在重度子痫前期的平均浓度较正常妊娠高32.4%。子痫前期/子痫患者在分娩前血肿瘤坏死因子浓度明显高于正常。⑥主要组织相容性抗原。适当浓度的人类白细胞抗原G可保护胎儿细胞逃避自然杀伤细胞及细胞毒T淋巴细胞的损伤，有研究发现，侵入子宫螺旋动脉能力越强的滋养细胞，HLA-G抗原表达程度越高，滋养细胞缺乏HLA-G抗原表达易遭到母体免疫系统攻击，有90%子痫前期/子痫患者胎盘组织缺乏HLA-G抗原表达或表达程度下降。
3．血管内皮细胞功能紊乱
血管内皮细胞有重要的内分泌功能。通过自分泌释放血管活性因子，如一氧化氮、内皮素、前列腺素等调节血管舒缩，协调凝血与抗凝血间的平衡，参与组织与血液间物质的交换。当血管内皮细胞受细胞毒性物质和炎性介质，如氧自由基、脂质过氧化物、游离脂肪酸、极低密度脂蛋白及肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等作用时，可引起血管内皮损伤，导致血管收缩因子和舒张因子比例失调，出现子痫前期/子痫一系列病理变化。
4．遗传因素
目前尚未发现明确的子痫前期/子痫基因，但遗传学理论和分子生物学的进展对子痫前期/子痫易感染色体片断和易感基因研究有较大发现。研究发现3处染色体片断与子痫前期/子痫有关：7号染色体的7q36片断、2号染色体的2p13片断、4号染色体的4q片断；研究较多的易感基因有血压调节相关基因、血管内皮细胞损伤相关基因、血栓形成因子相关基因、免疫相关基因等。基因的多态性与子痫前期/子痫的关系比较复杂，目前尚有争议。
5．凝血与纤溶失衡
比较正常妊娠者和严重子痫前期患者之间主要的生物化学和血液学变化，发现二者的P选择素表达明显不同，认为P选择素为重度子痫前期患者内皮系统激活的标志。Yoneyama等发现，妊娠晚期、妊娠期高血压疾病患者血浆P选择素水平升高，血小板活性增强。Hellgren观察过高浓度的纤溶酶原激活物抑制剂2(plasminogen activator inhibitor,PAI-2)在非妊娠的血液循环中几乎不存在，妊娠时PAI-2只是轻微的增加或无改变。正常孕妇PAI-2的抗原浓度随孕龄增加而呈线性地增高，而严重子痫前期患者的PAI-2的抗原浓度却比孕龄为3个月的正常孕妇低。通过对胎盘组织的免疫组织化学检查，显示PAI-2的抗原局限于合体滋养层。PAI-2可能是胎盘功能和妊娠异常的一个重要标志。
6．胰岛素抵抗
妊娠期孕妇体质量增加，出现一定程度的胰岛素抵抗，这对胎儿生长发育有利。但胰岛素抵抗超出一定的范围，就可能导致疾病。已证实肿瘤坏死因子α与妊娠期IR发生有关，并且是预测妊娠期胰岛素敏感性改变最有价值的指标。子痫前期/子痫患者血液中肿瘤坏死因子仪水平的增高引起胰岛素抵抗，二者有可能是子痫前期/子痫的发病原因。
7．氧化应激反应
妊娠期氧化应激的底物增加，包括血浆中和膜上多不饱和脂肪酸、胆固醇及脂质，同时抗氧化剂如维生素E也增加，而且包括过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶等在内的抗氧化系统也增加，是对氧压升高及再灌注氧化应激的保护性反应。正常妊娠时氧化和抗氧化作用保持相对平衡。子痫前期/子痫时蜕膜动脉出现一种特征性的急性粥样化改变，说明子痫前期/子痫时存在氧化应激反应。脂质过氧化加强，脂质过氧化底物增加，参与氧化应激的某些酶活性改变，使氧化作用增强；抗氧化剂减少，抗氧化酶活性下降抗氧化作用减弱。
8．营养因素
何梅等对子痫前期/子痫孕妇纤维素食用量与危险性的关系研究发现，妊娠妇女患子痫前期/子痫与其膳食中纤维素含量较低有一定的关系。已发现多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、锡等缺乏与先兆子痫发生发展有关。妊娠高血压疾病患者的血清中，铁、铜、锰呈升高趋势，锌呈下降趋势，锌/铁、铁/铜与该病呈负相关。维生素E为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤，自孕16周开始每日补维生素E可使妊娠期高血压疾病发生率下降。但又有研究结果显示，维生索C和E不能减少子痫前期的发生率。
症状
重度子痫前期是血压升的更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。
1．重度子痫前期的临床症状和体征
(1)收缩压≥160～180mmHg(21.3～24.0kPa)，或舒张压≥110mmHg(14.7kPa)；24h尿蛋白>5g；
(2)血清肌酐升高；少尿，24h尿<500ml；肺水肿；微血管病性溶血；
(3)血小板减少；肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高）；
(4)胎儿生长受限或羊水过少；
(5)症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）。
2．子痫
(1)子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著。无蛋白尿或水肿的病例。子痫很少发生在孕20周前，通常产前子子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。
(2)子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵直，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5min，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑，易激惹，烦躁。
诊断
根据临床表现及实验室检查可确诊。
治疗
北京妇产医院治疗方案
1．地西泮10mg静脉注射；
2．硫酸镁3～4g加入50%葡萄糖液20ml中，慢速静脉注射(>5min)；
3．静脉滴注5%～10%葡萄糖液500ml各加硫酸镁7.5g；
4．酚妥拉明20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注；
5．地塞米松5～10mg，莫菲管滴注；
6．快速利尿药如甘露醇或呋塞米，根据病情选用；
7．心率>120/min时，注射毛花苷C改善心功能；
8．广谱抗生素预防吸入性肺炎。
