神经系统囊虫病
别名：中枢神经系统囊虫病概述
囊虫病(cysticercosis)是猪带绦虫的幼虫即囊尾蚴(cysticercus cellulosae)寄生于人体各组织所致的疾病。囊尾蚴亦称囊虫，囊虫寄生在脑内引起的疾病称脑囊虫病。该病在我国散在流行，其中以东北、华北、西南等地人群较重。该病在世界各地也散在流行，以发展中国家病例较多，尤其是中非、南非、拉丁美洲和南亚地区为多。发病年龄以青壮年为主，近年来儿童发病率有增高的趋势，男性多于女性。20世纪80年代以来，采用囊虫病免疫诊断方法及CT、MRI等影像手段，使囊虫病的诊断取得突破性进展。特效抗囊药吡喹酮、阿苯达唑相继应用于临床，及中药干芜散的研制成功，极大地推动了脑囊虫病临床治疗的发展。根据作者治疗万余例观察，脑囊虫病的总治愈率在90%以上。
病因
神经系统囊虫病为人兽共患性寄生虫病。人因吃生的或未煮熟的含囊尾蚴的猪肉而被感染。在胃中，囊尾蚴的囊壁很快被消化，至小肠后经肠液及胆汁作用，头节翻出，靠其吸盘和小钩固着于十二指肠+和空肠曲下40～50mn处的肠壁上，头节深埋于肠黏膜内，虫体悬曲于肠腔中，主要以肠内的消化食物为营养，颈节不断地产生节片，形成链体。随着虫卵的受精发育，孕节片形成，从链体脱落，随粪便排出。囊尾蚴发育成猪带绦虫一般约需8～12周。绦虫成虫长约2～4m，分1000节。一般患者感染为1条，个别患者有感染2～7条或更多者。在人体内可存活25年以上。人是猪带绦虫的末宿主。中间宿主主要是猪，当病人患囊虫病时，即变为中间宿主。其感染方式如：自体体内感染：现症绦虫病患者，由于呕吐或肠道逆蠕动，可能使绦虫孕节片和虫卵反流至胃内，每节孕节片含虫卵约4万个左右。自体体外感染：现症猪带绦虫病患者的手沾染了绦虫卵，经口食入胃肠道而感染。异体感染：囊虫病患者自身并无合并绦虫感染，而是食人被绦虫卵污染水、蔬菜、水果等而被感染。绦虫卵被中间宿主吞食后，在其十二指肠内经胃液、胆汁等消化液的作用，卵内的六钩蚴在24～72小时后自胚膜孵化而出。由于小钩的活动及六钩蚴分泌物的作用，六钩蚴钻入肠壁，随后进入肠系膜小静脉及淋巴循环而被送至身体的各部位。到达寄生部位后，虫体逐渐长大，中间细胞溶解形成空腔，并充满液体。60天后头节上出现小钩和吸盘，约经10周囊尾蚴即可发育成熟。寄生于人体的猪囊尾蚴因寄生部位不同其形态和大小不尽相同，一般为圆形或椭圆形，0.5～2cm大小，3～5cm的也较常见。
症状
由于囊虫侵入部位和数量不同，临床症状复杂多样，又因囊尾蚴的发育时期、存活状态不同，病程长短不一。病情有轻重缓急，急剧恶化，甚有猝死者。由于CT、MRI在脑囊虫病诊断中的应用，有的起病数小时后影像学已给予明确诊断。有的病程则长达20余年。癫痫发作、颊内压增高和精神障碍是脑囊虫病的三大主要临床症状。根据临床症状分为以下五型：
1．癫痫型：癫痫发作占脑囊虫病的60%～80%。是脑囊虫病最常见的症状，也是导致患者首诊的症状之一。其发作的形式多为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等，常在同一病人身上有两种以上不同形式的发作。并且刺激症状较麻痹症状占优势。发作的程度及频度与囊虫的多少、感染时期、机体对囊虫的敏感度及抗囊进程有关。颅内感染囊虫多，病情严重。机体对虫体反应强烈者，往往癫痫发作较频繁，甚至出现癫痫持续状态，如抢救不及时可危及生命。感染程度不同，其癫痫发作的频度差别很大，有的数月发作1次，有的间隔1年或数年发作1次。过度劳累、情绪波动、大量饮酒常为癫痫发作的诱因，而多数患者常无任何诱因而发作。癫痫发作的频度和程度随抗囊进程而发生变化。在抗囊治疗早期，由于囊虫崩解死亡较多，其毒素刺激及炎性反应较重，可能诱发癫痫发作，甚至较抗囊治疗前发作更频繁，程度更重。随着治疗进展及对症治疗，则癫痫发作逐渐减少、减轻至停止发作。特殊类型的癫痫发作在脑囊虫病中也可见到。如头痛性癫痫、腹痛性癫痴，睡眠性癫痫等。
2．高颅压型：高颅压型是脑囊虫病各型中临床症状最严重、最复杂、治疗难度也较大的一型。有的为单纯颅内压增高，有的则是合并不同发作形式的癫痫、神经精神症状。该型约占脑囊虫病的30%～40%。多数患者起病急骤，常以剧烈头痛进行性加重或伴喷射性呕吐等脑膜脑炎症状来就诊。病程远较癫痫型为短。发病初期即就诊的患者，其视乳头水肿的表现并不明显，随着时间的推移，病情日趋严重，眼底检查视乳头可见边缘模糊，有的可见斑片状出血灶。时间较久常导致视力减退、视神经萎缩以致失明。约有三分之一患者起病并不急骤，呈慢性颅内压增高的表现。幼儿前囟饱满，儿童颅骨变薄、头颅增大，因骨缝尚未闭合牢固，可致骨缝分离。成人则出现脑回压迹加深，有时还发生蝶鞍扩大和后床突及鞍背骨质吸收的现象，脑CT示空蝶鞍。若合并癫痫发作，更使脑组织缺血缺氧，脑水肿加剧，颅内压增高症状更进一步加重。临床通常将该型分为轻、中、重三型，轻型颅内压为1.96～2.94kPa，中型为2.94～3.92kPa，重型在3.92kPa以上。山东囊虫病治疗中心收治的上万例患者中，测得最高颅内压者为8.13kPa。在诊断中除弥漫性脑实质囊虫可致高颅压症状外，脑室系统囊虫可因脑脊液循环通路受阻，造成脑积水而出现剧烈头痛，甚至昏迷。第四脑室有囊虫寄生时可出现强迫头位和颈项强直，当急剧转动头位时游离的囊虫突然阻塞脑脊液通路和刺激第四脑室底部，病人当即会出现剧烈眩晕和呕吐，或有呼吸循环障碍，即Bruns综合征。少部分病例因急性延髓受压迫而猝死或共济失调。
3．精神障碍型： 该型多合并癫痫发作或颅内压增高，大都因大脑半球内有密集的囊虫寄生，引起广泛脑组织破坏致后期脑皮层萎缩。起病时以精神异常为首发症状者列为该型，约占脑囊虫病的10%左右。精神障碍型的症状复杂多变，有的可能仅有一种表现，多数患者有几种精神异常表现，且呈进行性加重，若不及时治疗可发展为痴呆。主要表现为：
(1)记忆障碍：是脑囊虫病患者较为常见的症状，患者不能想起不久前发生的事情，经常会遗失东西，忘记东西放在何处，忘记刚刚谈话的内容，忘记自己孩子的性别、年龄等。严重者造成定向障碍。
(2)思维和判断力障碍：表现为工作能力减退、精神疲惫、言语和动作迟缓、判断力减退等。
(3)性格改变和情感障碍：有的表现精神抑郁，精神淡漠甚至呆滞，少言寡语或易激动、冲动。有的患者则表现为躁狂、喊叫、打人、骂人、出走、梦游等类似精神分裂症的某些表现。有的伴有失语、失认、失用，行为怪异，幻视、幻听也常存在。在未发展为痴呆前，随着抗囊和对症治疗，以上症状均渐缓解。轻者仅表现为神经衰弱症状，如失眠、头晕、头胀、记忆力减退等。
4．亚临床型：无明显脑症状，然而客观检查时有明显脑损害表现，如CT或MRI检查脑内确有囊虫寄生，眼底可能有视乳头水肿，血及脑脊液囊虫免疫试验阳性，亦可能有绦虫史。
5．混合型：兼有两型以上的临床症状和体征。
诊断
1．流行病学资料：详细询问患者是否来自绦虫病的流行区，有无食“米猪肉”史，有无排绦虫节片史等。
2．症状和体征：若有癫痫发作、头痛、精神障碍等，病程长短不一，症状复杂多变，用其他原因不能解释的上述症状，应考虑到脑囊虫病的可能。如皮下、舌、眼等处有皮下结节，可活检证实。
3．实验室检查：用检测脑囊虫病患者血和脑脊液中循环抗体方法，阳性符合率可达80%～90%，通常用的方法为间接细胞凝集试验，酶联免疫吸附试验等。用单克隆抗体检测病人血及脑脊液中循环抗原，阳性率可达90%以上，敏感性高，特异性强，还可用于疗效考核。山东囊虫病治疗中心同时检测血及脑脊液等多项检查，可起到互补、提高检出率的作用。
4．脑CT和MRI：脑囊虫病在CT检查上呈现特征性表现，故其为脑囊虫病不可缺少的重要诊断方法之一，一次诊断符合率达80%左右。必要时行动态观察，对于病程短的患者最好做增强检查，可提高检出率。MRI在脑囊虫病早期诊断方面的价值优于CT，是目前诊断脑囊虫病最好的方法。
5．诊断性治疗：及动态观察确有极少数患者根据其症状和体征怀疑为脑囊虫病，但囊虫免疫诊断及影像学检查均不支持。遇到这种情况可慎重服用较大剂量抗囊药观察其杀虫反应及治疗后免疫诊断是否呈现阳性反应，影像学检查是否出现囊虫征象。
治疗
1．驱绦治疗：有40%～60%的囊虫病患者是自体感染造成的，故必须尽早彻底驱绦，驱出的绦虫一定要火烧深埋，防止虫卵污染环境。尽管吡喹酮、阿苯达唑治疗脑囊虫病时，已对自体感染绦虫者起了杀虫作用，但由于病情较重的脑囊虫病患者在抗囊前均需对症治疗一段时间，因此选用对囊尾蚴无效的驱绦药先行驱绦为好。常用的药物为氯硝硫胺（灭绦灵）、硫双二氯酚（吡丁）及槟榔、南瓜子等。
2．抗囊治疗：囊虫病治疗方面国内外进行了数十年的探索，广谱抗蠕虫药吡喹酮和阿苯达唑的先后应用，使囊虫病的治疗有了突破性进展，积累了丰富的经验。使脑囊虫病的治愈率高达90%以上。根据脑囊虫病的临床分型、囊尾蚴的感染度并结合影像学检查，选择适宜的药物及剂量和疗程，并采取相应的对症治疗措施是治愈脑囊虫病的关键所在。
(1)毗喹酮：口服吡喹酮在胃肠道吸收迅速完全，且能透过血-脑脊液屏障，直接破坏囊尾蚴头节结构，使虫体死亡，其杀虫作用迅速而强烈。
①常用剂量30mg/(kg·d)×12，间隔2～3个月根据患者的感染度及本次治疗中的杀虫反应情况，酌情给予30mg/(kg·d)×12或50mg/(kg·d)×12。常用剂量适宜于颅内囊尾蚴散在分布，皮肌型囊虫病等。如自体感染者需服用3个疗程。
②剂量递增疗法：第一疗程按10mg/(kg·d)×12，间隔2～3个月后再按常用剂量治疗，直至达到50mg/(kg·d)×12，临床又无杀绦虫反应出现为止，一般须4～5个疗程。本方法适宜于颅内囊虫弥散甚密集分布，颅内压增高者。
(2)阿苯达唑：其作用机理是通过耗竭虫体的糖原，影响虫体代谢，虫体缓慢死亡，杀虫作用较慢而缓和。主要适宜于重度感染高颅压患者，年老体弱不宜接受毗喹酮治疗的患者。常用剂量为20mg/(kg·d)×12，根据感染度，需3个疗程，每疗程间隔2～3个月。该药对肝功有暂时性损害，停药后肝功能可恢复正常。
(3)阿苯达唑、吡喹酮剂量递增疗法：临床观察，少数患者单服一种抗囊药3个疗程后，CT仍见有低密度小囊，考虑到有产生抗药的可能，近年先采用阿苯达唑，后接服眦喹酮剂量递增疗法，起到药物补充作用，又能逐渐杀虫，其疗效均高于单一种疗法。因囊尾蚴在体内发育有滞育现象，根据囊尾蚴发育周期，疗程间隔以2～3个月为宜。
(4)中药治疗：根据中医理论，采用软坚散结、活血化瘀及消积杀虫的原则，山东省寄生虫病防治研究所研制的中药干芜散既能杀灭囊虫，又有控制症状的作用，其方剂组成为干漆、芜夷、朱砂，因杀虫反应平和，可门诊投药，服用方便，适合于感染重、年老体弱及不宜化学药物治疗的患者。
3．杀虫反应及对症治疗：在服吡喹酮或阿苯达唑时，可能出现的杀虫反应为头痛、发热、荨麻疹，甚至诱发癫痫等。杀虫反应出现的时间，持续的时间，表现的类型和程度等，主要与囊虫寄生的数量、部位及囊虫的存活状态有关。也取决于是否及时正确地处理杀虫反应。因此，为保证抗囊药物顺利服用，高颅压患者必须先行正规降颅压治疗。在抗囊治疗中还须继续降颅压，抗过敏治疗。抗囊治疗前颅压正常的患者，服药中如出现颅内压增高也必须采取降颅压脱水抗过敏等措施，必要时暂停服抗囊药，待头痛等高颅压症状缓解后再继续服用。首选脱水剂为20%甘露醇，用量可根据病情而定，并注意电解质补充。必要应用地塞米松，该药在处理杀虫反应中是不可缺少的一种有效的抗过敏药物，在应用中要随时调节及减少用量。脑囊虫病癫痫发作频繁者，选择适宜的抗癫痫药，一旦选用，应坚持服用，待癫痫控制后再逐渐减量至停服。
