牛皮癣关节炎
别名：关节病性银屑病概述
银屑病有寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型4种类型，银屑病关节炎即银屑病中关节病型。银屑病关节炎(psodatic aIthritis,PsA)是一种既有银屑病（牛皮癣）样皮肤损害，又有关节症状的少见病，可继发于银屑病反复发作之后，也可先出现关节症状或与脓疱性或红皮病性银屑病并发。约2/3患者先有银屑病，5～10年后出现关节炎，15%～20%患者可先有关节炎，10%左右两者同时发病。其主要特征是累及远端指间关节，关节症状往往与皮肤损害同时减轻或加重，指（趾）甲受累，类风湿因子试验和LE细胞试验均为阴性。本病发病高峰年龄多在30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。
1818年Alibert最早注意到银屑病与关节炎的关系，而银屑病关节炎的命名是1860年由法国皮肤科医师Bazin提出的。早年很多学者认为本病是银屑病伴有类风湿关节炎，直至1948年类风湿因子的检测方法建立以后，将炎症性关节炎分为血清阳性及血清阴性两组，而银屑病关节炎属于类风湿因子阴性关节炎。根据临床、血清学及关节X线的表现，近年来已比较明确，本病是一个独立的疾病。
关于银屑病关节炎的发病情况，各家报告不太一致，根据我国1984年24省市600万人口银屑病流行病学调查结果，我国银屑病总的患病率是1.23%，其中主要是寻常型银屑病（占97.98%），银屑病关节炎仅占银屑病的0.69%。欧美国家银屑病的患病率明显高于我国，为1%～3%，其中5%～7%伴银屑病关节炎。
病因
1．遗传因素：一般认为，约1/3银屑病患者有阳性家族史。Kammer经家系调查，发现银屑病患者第一代亲属中银屑病的发病率为16.9%，而银屑病关节炎的发病率为3.3%，明显高于正常人群。多数学者认为寻常型银屑病与HLA-B13、-B17、-A1、-Cw6相关，银屑病关节炎则与HLA-B27相关，其HLA-B27阳性率可达46%～78%。也有学者认为周围型银屑病关节炎与HLA-B38，-B39相关。关于本病的遗传方式迄今尚无定论，多数认为是多因素遗传，并受环境的影响。
2．免疫异常：本病患者细胞免疫功能偏低，淋巴细胞转化率和自然玫瑰花形成率均显著低下。体液免疫的变化则各家意见不一，大多数作者报道血清IgA、IgE升高，IgM降低，唾液中分泌性IgA亦增高，在角层尚可见有抗角层自身抗体，约60%银屑病关节炎患者外周血中含IgG的免疫复合物升高，而且IgA型免疫复合物升高更明显，但免疫复合物的升高与疾病活动性无明显相关性。血清补体CH50及C3可升高。近年来随着细胞生物学和分子生物学的进展，发现银屑病患者存在多种细胞因子的异常，可直接或间接地影响表皮细胞的增殖和分化及炎症细胞的浸润，如银屑病皮损处角朊细胞过度表达白介素-6(IL-6)，白介素-8(IL-8)及转化生长因子-α(TGF-α)，角朊细胞和血管内皮细胞表达细胞间粘附分子-1(ICAM-1)增强。因此，细胞因子的异常在银屑病发病机制中是有重要意义的。本病与免疫的关系值得进一步探研。
3．代谢障碍：有人认为，脂肪、蛋白质、糖三大物质代谢障碍对本病有致病作用；也有人认为本病与三大物质代谢障碍无关。目前对银屑病的发病是由于脂类代谢障碍的看法基本予以否定。研究表明银屑病表皮中环腺苷酸(cAMP)水平降低，环鸟苷酸(cGMP)水平增高，cAMP/cGMP比率失调。多胺含量增高，钙调蛋白含量增高。前列腺素F2及前列腺素E2比率失调，导致表皮更换周期缩短，自正常的28天缩短至3～4天，使表皮过度增生。有报告10%～50%银屑病及银屑病关节炎患者血尿酸升高，系由于表皮细胞增生快，嘌呤代谢加速所致。
4．感染：早在1916年Winfield即发现扁桃体切除后银屑病能随之好转。临床上常见到某些银屑病尤其是急性点滴型银屑病患者发病之前有扁桃体炎史，患者咽培养有甲型溶血型链球菌生长，抗链球菌“O”值也增高。约6%的患者发病前有咽部感染史和上呼吸道感染症状，尤以妇女、儿童为多，用抗生素治疗有效，扁桃体摘除后皮损可明显好转或消失。Vasay指出，银屑病关节炎患者抗DNA酶B抗体（甲型链球菌产生的外毒素）升高。也有报告葡萄球菌α-抗毒素滴定度升高，因此认为细菌抗原可能与银屑病关节炎的发病相关。目前虽然对病毒感染的致病作用似有一定依据，但至今从未培养出病毒。
5．其他因素：精神因素、外伤、季节变化、内分泌改变、血液流变学的改变及某些药物如心得宁均可诱发或使本病加重。根据皮肤和滑膜毛细血管光镜及电镜的改变，多数学者认为微循环的改变在银屑病关节炎发病中起着重要的作用。
症状
本病的高峰发病年龄约40岁，多数缓慢发病，约1/3患者可以起病较急，伴发热等全身症状。起病前通常无明显的诱因，然而少数可先有关节外伤史，然后局部出现银屑病关节炎。本病的临床特征是伴有银屑病，远端指间关节最易受累，而且关节受累不对称，关节症状和银屑病皮损的活动性常一致，指（趾）甲常受累，无类风湿结节，类风湿因子阴性等。现将关节、皮肤及指甲等表现分述如下：
1．关节表现
关节炎多出现在皮肤银屑病之后，少数在银屑病以前或与之同时出现，症状与银屑病皮损的活动程度一致。以累及指（趾）关节、掌指关节、跖趾关节等手足小关节为主，也可累及腕关节、肘关节及膝关节等四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱，关节受累常不对称，远端指间关节最易受累，早期累及手关节较足关节多见。临床上除有关节疼痛外，可伴有关节红肿、晨僵，日久可出现关节强直、关节畸形及不同程度的功能障碍，少数引起残毁。本病主要分为5型，60%类型间可相互转化，合并存在。
(1)单关节炎或寡关节炎型：这种情况最为常见，约占70%。以累及髋、膝、踝等大关节为主，也常同时累及1、2个指（趾）间关节。表现为关节痛和晨僵，由于其主要病变为滑膜炎，因此常伴有关节肿胀。由于伴发腱鞘炎症，受累的指或趾可呈典型的腊肠指（趾），多数伴有指甲病变。1/3～1/2此型患者可演变为多关节炎类型。
(2)对称性多关节炎型：约占15%，表现与类风湿性关节炎相似，受侵犯的关节数目不及类风湿关节炎广泛，畸形程度亦比类风湿关节炎轻。关节受累以近端指（趾）间关节及掌指关节为主，也可累及远端指（趾）间关节及肘、腕、膝等四肢大关节。除关节肿痛外，晨僵较明显，也可伴有骨间肌萎缩。病程长者指（趾）间关节骨性强直较明显，并可伴有关节畸形，少数甚至可有关节残毁。偶有类风湿结节或RF阳性。
(3)远端指间关节型：占5%～10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。
(4)残毁性关节炎型：此型是银屑病关节炎的最严重型，占5%。好发年龄为20～30岁，多侵犯手、足等多个关节和骶髂关节，受侵犯的跖骨、掌骨或指骨可发生严重的骨溶解。指节常有望远镜式的“套叠”现象。病变关节可发生强直、畸形。常伴发热、体重下降及严重而广泛的皮肤病变，以及经常伴发骶髂关节炎。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。
(5)银屑病脊柱炎：约占5%，以累及脊柱及骶髂关节为主，也常伴有周围关节炎，尤其HLA-B27阳性者常属此型。男性发病较多，男女之比约为6:1。与强直性脊柱炎相比，银屑病脊柱炎临床上腰背痛及强直的症状较轻，并常于出现周围关节炎数年后才表现脊柱炎的症状，少数仅有脊柱炎而无周围关节炎。银屑病骶髂关节炎常为单侧受累，而脊柱炎的X线特征表现为不对称性的脊椎旁骨化。韧带骨赘可发生在无骶髂关节炎者，并可累及脊柱的任何部分，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面。
近代有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节炎或寡关节炎型；②类似类风湿性关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。
2．皮肤表现
75%患者皮疹出现在关节炎之前，约10%出现在关节炎之后，同时出现者约15%。临床上银屑病主要有以下4种类型。
(1)寻常型银屑病：最常见，皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤其是肘关节伸侧，皮疹不断扩大和增多后可呈现各种形态，如点滴状、钱币状、花瓣状、地图状、带状，重者可泛发全身。基本损害是红色丘疹，以后可扩大融合成大小不等的斑块，表面覆以多层银白色鳞屑，鳞屑刮去后可露出半透明的薄膜，称为“薄膜现象”。刮去此膜可有点状出血称Auspitz征。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是本病的特征。头皮皮损表面的毛发可呈簇状。病情活动时可于针刺、手术切口及搔抓的局部出现同样皮损称同形现象。本病可有一定的季节性，多数患者冬季重、夏季轻，有时夏季皮损还能自然消退。消退后可留有色素沉着或色素减退斑。
(2)红皮病型银屑病：此型临床上少见，是皮损中最严重的一种类型，主要见于成年人。本型可由寻常型和脓疱型皮损发展而来，也可因为使用刺激性强的外用药物，或因内服糖皮质激素治疗停药后病情反复，使皮损迅速扩展。临床表现为剥脱性皮炎。初起时，原有的皮损部位潮红，范围迅速扩大，以后则全身皮肤呈弥漫性红色和暗红色，炎症浸润明显，表面有大量麸皮样鳞屑，并不断脱落。指（趾）甲浑浊、肥厚、变形或指（趾）甲脱落。口腔、咽部、鼻腔粘膜均充血发红，并伴有畏寒发热、头痛等全身症状。浅表淋巴结多肿大。病情顽固，易复发。
(3)脓疱型银屑病：临床上少见，可分为泛发性和掌跖脓疱型两个类型。
①泛发性脓疱型：起病急，皮损可遍及全身，但以四肢屈侧多见。多伴有发热、关节肌肉疼痛、全身不适等症状。皮损在一般牛皮癣皮损的基础上，可出现密集、粟粒样大小的无菌浅表脓肿，表面覆盖鳞屑，如因摩擦破溃后可出现糜烂、渗出、结痂和脓痂。大多数患者可有指（趾）甲萎缩、碎裂或松解。有的甲板肥厚，甲床也可出现小脓疱，病情缓解后可出现寻常性皮损。容易复发。
②掌跖脓疱型：皮损只限于手足部，多出现于掌部，损害为对称性红斑，红斑上有许多粟粒大小的脓疱，经一周左右可自行干燥结痂，痂脱落后出现小片鳞屑，剥除鳞屑可见有小出血点。以后又可在鳞屑下出现新的脓疱，因此，在同一红斑上可出现脓疱和结痂并存。皮损处可有疼痛和瘙痒，部
分患者可伴有低热、全身不适等症状。
(4)关节病型银屑病：又称银屑病关节炎，即银屑病伴有关节炎的症状。常见于寻常型银屑病反复发作后，也可发生于脓疱型及红皮病型银屑病，但多数认为本病与银屑病的类型无明显关系。有时银屑病皮损可很局限，很轻微，甚至不易被发现，也可较广泛，甚至呈红皮病。一般认为，关节症状和银屑病皮损的活动性常一致。
3．甲病变
约80%银屑病关节炎患者有指（趾）甲病变，而在无关节炎的银屑病患者中有此现象者仅20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征，尤其是远端指间关节型。最常见的指甲病变是顶针样或斑点状凹陷，一般认为如患者指、趾甲斑点状凹陷超过20个，提示可能有银屑病关节炎，如超过80个大多可确诊。还可见到甲板增厚，浑浊，失去光泽，色泽发乌或有白甲，表面常高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重时可有甲剥离。有时可形成匙形甲。
4．其他表现
(1)全身症状：少数有发热、消瘦、贫血等。
(2)系统性损害：7%～33%患者有眼部病变，如结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎及干燥性角膜炎等；<4%的患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大、传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病；罕见淀粉样变。
(3)附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。
诊断
具有典型银屑病皮损，关节受累以远端指间关节为主，类风湿因子阴性，并伴有甲病变，X线有特征性改变时，银屑病关节炎的诊断不难，但有些患者先有关节炎而无银屑病史，应仔细检查头皮及肘关节伸侧等银屑病好发部位，是否有未被察觉的、轻微的银屑病皮损，并注意是否伴有甲病变。国外有些学者认为指甲有大于20个顶针状凹陷时，对银屑病的诊断有意义。
治疗
PsA的药物治疗目的是控制炎症过程，减轻或消除皮肤损害，保持关节功能，预防和阻止关节骨质破坏。早期、及时和有效的药物治疗可以阻止关节损害的加重，这对改善预后，提高患者生存质量有重要意义。治疗PsA的一线药物主要为非甾类抗炎药(NSAIDs)，二线药物为缓解病情的抗风湿药(DMARDs)，包括甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、环孢素(CsA)等。该患者病程长，一直没有正规治疗，现已出现关节变形，有关节破坏性改变，应该采用积极的治疗方案。一线药物可选择一种副作用小的药物，二线药物可以选用甲氨蝶呤，根据患者体重，剂量可以用到每周15～20mg，治疗3个月后如果效果不好，可以联合应用柳氮磺胺吡啶、来氟米特等。用药的过程中要注意监测血象、肝肾功能，防止不良反应。有报道皮疹明显的患者可用反应停，有一定的效果，有关确切疗效还需积累经验和研究。
