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偏头痛

  别名:Acute confusional migraine

概述

偏头痛是一类发作性且常为单侧的搏动性头痛。发病率各家报告不一,Solomon描述约6%的男性,18%的女性患有偏头痛,男女之比为1:3,Wilkinson的数字为约10%的英国人口患有偏头痛,Saper报告在美国约有2千3百万人患有偏头痛,其中男性占6%,女性占17%。偏头痛多开始于青春期或成年早期,约25%的患者于10岁以前发病,55%的患者发生在20岁以前,90%以上的患者发生于40岁以前。在美国,偏头痛造成的社会经济负担为10亿~17亿美元。在我国也有大量患者因偏头痛而影响工作、学习和生活。多数患者有家庭史。

病因

偏头痛的确切病因及发病机制仍处于讨论之中。很多因素可诱发、加重或缓解偏头痛的发作。通过物理或化学的方法,学者们也提出了一些学说。
   激发或加重因素:对于某些个体而言,很多外部或内部环境的变化可激发或加重偏头痛发作。
   1.激素变化 口服避孕药可增加偏头痛发作的频度;月经是偏头痛常见的触发或加重因素(“周期性头痛”);妊娠、性交可触发偏头痛发作(“性交性头痛”)。
   2.某些药物某些易感个体服用心痛定、消心痛或硝酸甘油后可出现典型的偏头痛发作。
   3.天气变化特别是天气转热、多云或天气潮湿。
   4.某些食物添加剂和饮料 最常见者是酒精性饮料,如某些红葡萄酒;奶制品,奶酪,特别是硬奶酪;咖啡;含亚硝酸盐的食物,如汤、热狗;某些水果,如柑橘类水果;巧克力(“巧克力性头痛”);某些蔬菜;酵母;人工甜食;发酵的腌制品如泡菜;味精。
   5.运动头部的微小运动可诱发偏头痛发作或使之加重,有些患者因惧怕乘车引起偏头痛发作而不敢乘车;踢足球的人以头顶球可诱发头痛(“足球运动员偏头痛”);爬楼梯上楼可出现偏头痛。
   6.睡眠过多或过少。
   7.一顿饭漏吃或后延。
   8.抽烟或置身于烟中。
   9.闪光、灯光过强。
   10.紧张.生气、情绪低落、哭泣(“哭泣性头痛”);很多女性逛商场或到人多的场合可致偏头痛发作;国外有人骑马时尽管拥挤不到一分钟,也可使偏头痛加重。
   在激发因素中,剂量、联合作用及个体差异尚应考虑。如对于敏感个体,吃一片橘子可能不致引起头痛,而吃数枚橘子则可引起头痛。有些情况下,吃数枚橘子也不引起头痛
  发作,但如同时有月经的影响,这种联合作用就可引起偏头痛发作。有的个体在商场中呆一会儿即出现发作,而有的个体仅于商场中久待才出现偏头痛发作。
   偏头痛尚有很多改善因素。有人于偏头痛发作时静躺片刻,即可使头痛缓解。有人于光线较暗淡的房间闭目而使头痛缓解。有人于头痛发作时喜以双手压迫双颞侧,以期使头痛缓解,有人通过冷水洗头使头痛得以缓解。妇女绝经后及妊娠3个月后偏头痛趋于缓解。

症状

多数起病于青春期,女性多于男性,女性患者为男性患者的2~3倍,部分患者有家族史。根据临床表现可分为以下几种类型。
   1.有先兆的偏头痛:约占10%,多有家族史,头痛前有先兆症状,多为暗点、闪光和黑蒙,部分有短暂的单眼盲或双眼的同向偏盲,并可有嗜睡、烦躁和偏侧肢体感觉或运动障碍。持续10~20分钟,症状消失后突然出现搏动性头痛(多为一侧性也可双侧或交替性)。头痛部位眶上、眶后、额颞部或顶部。性质多为钝痛,有搏动感,常伴有面色苍白、恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。头痛持续数小时或1~2日后症状消失。症状持续数日不缓解者称偏头痛持续状态。每周、每月或数月发作一次,偶有1日数发者,间歇期多无症状。
   2.无先兆的偏头痛:是最常见的偏头痛类型,约占80%。常有家族史,头痛的性质与典型偏头痛相似,但没有明确的先兆症状。持续时间往往较典型偏头痛为长,可以持续数日,而且头痛以双侧性更为多见。
   3.眼肌麻痹型偏头痛:本病少见,偏头痛症状反复发作,以眼眶和球后的疼痛为主,头痛后数分钟或几小时后,发生该侧眼肌瘫痪,以动眼神经支配的眼肌为主。瘫痪持续数天或数周后恢复,极少数不能恢复。此型需与颅内动脉瘤、糖尿病性眼肌麻痹和动眼神经麻痹相鉴别。同侧出现眼肌瘫痪症状,在偏瘫型则出现头痛对侧肢体的不同程度瘫痪。
   4.偏瘫型偏头痛:罕见,通常发生在青壮年,临床特点头痛发作的同时或过后,出现同侧或对侧肢体的不同程度的瘫痪,持续一段时间症状消失。
   5.基底动脉型偏头痛:罕见,主要发生在少年或青年女性,与月经期常有显著的联系,是发生在基底动脉系统的一种血管性头痛,先兆症状为的短暂性遗忘和双眼失明、言语不清、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手足或口周麻木等。在10~15日后,出现枕部搏动性头痛,伴有恶心与呕吐。将近1/4的患者在头痛高峰期有意识不清。发作后恢复是完全的,间歇期作临床检查也都正常。
   6.偏头痛等位发作:临床少见,表现为周期性上腹部疼痛,伴有呕吐,但很少或甚至没有头痛。可以伴发自主神经障碍包括寒战、苍白与疲乏,可被误诊为阑尾炎、胰腺炎或胃肠炎。

并发症

1.慢性偏头痛:偏头痛每月头痛发作超过15天,连续3个月或3个月以上,并排除药物过量及头颅其他器官病变如副鼻窦炎等引起的头痛,可考虑为慢性偏头痛。
   2.偏头痛持续状态:偏头痛发作持续时间大于或等于72小时,而且头痛程度较严重,但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。
   3.无梗死的持续先兆:只有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上,多为双侧性;本次发作其他症状与以往发作类似;须神经影像学排除脑梗死病灶。
   4.偏头痛性梗死:极少数情况下偏头痛先找可触发痫性发作,且痫性为偏头痛性梗死。
   5.偏头痛诱发的痫样发作:极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作,且痫性发作发生在先兆症状中或1小时以内。

诊断

根据偏头痛发作的临床表现、神经系统查体、家族史,通常可作出临床诊断。脑部CT、CTA、MRI、MRA、LP检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤、占位性病变和颅内炎症等颅内器质性疾病。2004年HIS制定偏头痛诊断标准如下:
   1.无先兆偏头痛诊断标准
   (1)符合(2)~(4)特征的至少5次发作。
   (2)头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4~72小时。
   (3)至少有下列中的2项头痛特征:①单侧性;②搏动性;③中或中度头痛;④日常活动(如步行或上楼梯)会加重头痛,或头痛时会主动避免此类活动。
   (4)头痛过程中至少伴有下列1项:①恶心和(或)呕吐;②畏光和畏声。
   (5)不能归因于其他疾病。
   2.伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准
   (1)符合(2)~(4)特征的至少2次发作。
   (2)先兆至少有下列的1种表现,但没有运动无力症状:①完全可逆的视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和(或)隐形表现(如视野缺损);②完全可逆的感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木);③完全可逆的言语功能障碍。
   (3)至少满足以下2项:①同向视觉症状和(或)单侧感觉症状;②至少1个先兆症状逐渐发展的过程大于或等于5分钟,和(或)不同的先兆症状接连发生,过程大于或等于5分钟;③每个先兆状态持续5~60分钟。
   (4)在先兆症状同时在先兆发生后60分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的(2)~(4)项。
   (5)不能归因于其他疾病。

治疗

1.预防性用药:以下患者应预防性用药:①中至重度偏头痛每月发作2次以上、每次持续2天以上者,或发作不频繁,但是严重影响日常生活者;②治疗性用药无效,或有禁忌证,或有严重副反应者;③治疗性用药使用过度者;④特殊类型的发作,如偏瘫性偏头痛、基底动脉型偏头痛、先兆时间长的偏头痛等,或有可能导致永久性神经功能缺损者;⑤1周超过2次的频繁发作,或发作程度逐渐加重,或可能导致治疗性用药过度使用者;⑥患者希望尽可能减少发作者。
   预防性用药的原则:小量开始,缓慢逐渐增加至有效剂量,注意观察药效和副反应;若早期药效不佳,不要轻易放弃,至少应足量尝试2~3个月;若用药早期有轻微副反应,应鼓励患者坚持用药;应教育患者对疗效的合理预期,即彻底预防可能不现实;注意患者的伴发疾病与用药的禁忌证;获得满意疗效后,通常需要维持治疗6~12个月,然后逐渐减量;临床上根据患者的伴发疾病与实际药效来选择用药;首选单药治疗,必要时也需要联合用药。
   (1)首选用药有:①β-肾上腺能受体阻滞剂:普萘洛尔(propranolol),20~240mg/d,儿童为1~2mg/(kg·d),最好使用长效缓释片;噻吗洛尔(timolol),10~40mg/d;②抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取的药物:阿米替林( amitriptyline),10~150mg,睡前口服;文拉法辛缓释剂(venlafaxine XR),37.5~225mg/d;③抗惊厥药:托吡酯(topiramate),25~200mg/d;丙戊酸盐(valproate),250~1500mg/d;④钙通道阻断剂:氟桂利嗪(fiunarizine),5~10mg,睡前口服。
   (2)次选用药有:①β-肾上腺能受体阻滞剂:阿替洛尔(atenolol),25~150mg/d;美托洛尔(metoprolol),50~200mg/d;纳多洛尔(nadolol),40~200mg/d。②抗惊厥药:加巴喷丁(gabapentin),300~2400mg/d;拉莫三嗪(lamotrigine),25~300mg/d,对先兆偏头痛有效;左乙拉西坦(levetiracetam),250N2000mg/d。③钙通道阻断剂:维拉帕米(verapamil), 120~480mg/d。
   对于儿童及青少年患者偏头痛的预防,目前的循证医学证据只证明氟桂利嗪可能有效,其他药物证据尚不足或是结果矛盾。
   2.发作期的治疗
   (1)轻度偏头痛:可选用地西泮、阿司匹林(aspirin)、对乙酰基氨基酚(acetaminophen)以及其他非固醇类抗炎药如布洛芬、吲哚美辛和萘普生等治疗,这类药使用越早疗效越好,至疼痛完全缓解后停药。伴有中度和重度恶心的患者可用丙氯拉嗪、异丙嗪和甲氧氯普胺镇吐。
   (2)中度偏头痛:可应用非固醇类抗炎药的复方制剂或强效的抗偏头痛药物如麦角胺等,必要时使用镇吐药。
   (3)严重偏头痛:宜选用以下药物:①麦角碱类药物如酒石酸麦角胺、双氢麦角胺等,多用于发作期重症患者的治疗。常用复方制剂麦角胺咖啡因(含酒石酸麦角胺1mg、咖啡因100mg),先兆或头痛发生时服1~2片,半小时后如无效可再服1片。每天用量不超过4片,每周总量不超过12片。头痛者也可皮下注射酒石酸二氢麦角胺(dihydroergotamine mesylate)0.25~0.5mg,本药不能长期或过量应用,孕妇以及有严重心血管、肝、肾病者忌用。②曲普坦类药物舒马普坦(sumatriptan)为选择性5-HT IB/ID受体激动剂,25~50mg口服或6mg皮下注射能有效缓解发作,每日最大剂量不超过300mg。佐米曲普坦(zolmitriptan,佐米格)为第二代曲普坦药物,能进入正常血脑屏障(BBB),可通过直接激动中枢神经系统脑干中5-FIT IB/ID受体,抑制三叉神经脊束核神经元的冲动发放。用法为2.5mg口服,2小时头痛未缓解者再服2.5mg,每曰最大剂量不超过10mg。③其他药物主要包括阿司匹林、苯噻啶(pizotifen)、β-受体阻滞剂以及抗癫痫药物、钙离子拮抗剂、抗过敏药物、肾上腺皮质激素(在其他镇痛药无效,疼痛较重时可予20~30mg泼尼松1次口服,再配合其他镇静剂)及非激素制剂如吲哚美辛等。
   成功的药物治疗应至少达到以下4项目标之中的3项:①药物对大多数时候的发作有效;②头痛在2小时之内消失;③患者在2小时之内能恢复正常生活功能;④药物能使患者对日常活动的安排自如感到满意。若达不到至少3项目标,即应考虑换药。
   对于儿童青少年患者的偏头痛急性发作,目前的循证医学证据显示:对于6岁以上患者,布洛芬有效,对乙酰氨基酚可能有效,两者均可选用;12岁以上者舒马普坦鼻喷剂有效,可以选用。
  
  

预防

临床实践证实,给予患者科学的指导和认真查找相关诱因,就能够减少或避免头痛的发作。包括改善不良生活习惯如酗酒、睡眠不足或过长、注意情绪变化等,避免服用不良药物如血管扩张药、大量服用镇痛或神经兴奋药物、避孕药等,注意环境和气温变化如噪音、强光、时差、忽冷忽热及强烈气味等。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)