淋巴瘤
别名：网状淋巴肉瘤概述
淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和（或）组织细胞的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型。发热、肝脾肿大也常见，晚期有恶病质、贫血等表现。根据病理组织学的不同，淋巴瘤可分为霍奇金病(Hodgkin disease，简称HD)及非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin lymphoma，简称NHL)两大类。
病因
淋巴瘤的病因迄今尚未阐明。病毒病因学说颇受重视。动物实验证实，疱疹型病毒可导致动物实验证实，疱疹型病毒可导致鸡、小鼠、猫、兔等动物的淋巴组织恶变，猴子也有可能。1964年Epstein等首先从非洲儿童伯基特(Burkitt)淋巴瘤组织传代培养中分离得Epstein- Barr(EB)病毒。这类DNA疱疹型病毒可引起人类B淋巴细胞恶变而致伯基特淋巴瘤，80%以上的血清EB病毒抗体滴定度明显增高，而同地区非伯基特淋巴瘤病人血清中增高者仅14%。抗体滴定度增高者日后发生伯基特淋巴瘤机会明显增多。伯基特淋巴瘤又有明显的地方性流行发病的规律。在伯基特肿瘤细胞核中已可提取出该病毒DNA。凡此种种可以说明EB病毒可能是伯基特淋巴瘤的病因。
1950～1970年之间，美国纽约州Albany学校中的霍奇金病发病率较高，学生中亲戚、邻居、朋友中发病也较多；部分病人血清中有高价抗EB病毒抗体，因而霍奇金病也被认为是一种可能和感染有关疾病。Stewart把霍奇金病患者组织连续培养4个月，在电镜下也找到疱疹病毒颗粒。在20%的里一斯氏细胞中也可发现EB病毒。但是认为霍奇金病是直接由病毒感染引起的一种肿瘤性疾病，迄今尚缺乏流行病学、血清学和组织学的有力佐证。
1980年和1982年美国Gallo和日本日昭赖夫等分别从T细胞淋巴瘤和白血病细胞分离出一种独特的C型逆转录RNA病毒，分别命名为HTLV-1病毒和成人T细胞白血病病毒(ATLV)，以后证实二者是一致的。成人T细胞白血病有明显的家族集中趋势，呈季节性、地区性流行。另一种病毒HTLV-Ⅱ近被认为与T细胞皮肤淋巴瘤——蕈样肉芽肿的发病有关。上述资料证明病毒在人类T细胞淋巴瘤和成人T细胞白血病中的病因学依据。
免疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关。遗传性免疫缺陷者如毛细血管扩张性共济失调、Wiscott-Aldrich综合征、遗传性丙种球蛋白缺乏症等患者的淋巴瘤发病率显著增加。肾移植并长期接受免疫抑制剂治疗的患者容易发淋巴瘤。自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也有并发淋巴瘤者。
症状
无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，具有以下两个特点，①全身性。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核一巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。此外，常伴全身症状：发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。②多样性。组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病，如浸润皮肤时则表现为蕈样肉芽肿或红皮病等。HL和NHL的病理组织学变化不同也形成了各自特殊的临床表现。
1．霍奇金淋巴瘤
多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60%～80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。少数HL可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状（见NHL）。5%～16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非每一个HL患者都是如此。
发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%～40%的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。
2．非霍奇金淋巴瘤
相对HL，NHL的临床表现有如下二个特点：①随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少。NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。咽淋巴环病变临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液。可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。累及胃肠道的部位以回肠为多，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。肝大，黄疽仅见于较后期的病例。原发于脾的NHL较少见。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水。肾损害主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。中枢神经系统病变累及脑膜及脊髓为主。硬膜外肿块可导致脊髓压迫症。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见。表现为骨痛，腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等。约20%的NHL患者在晚期累及骨髓，发展成急性淋巴细胞白血病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。
诊断
本病诊断的目的应包括以下两点：一是肯定淋巴瘤的类型，二是决定病变累及的部位和范围，以便制订合理的治疗方案。
按必要的诊断程序，深入仔细操作：详细记录症状，有无发热及持续时间，盗汗程度，皮肤瘙痒及体重减轻；全面体格检查，尤应注意各部位的浅表淋巴结，必须检查咽淋巴环，正确检查肝脾大小及有无腹块；必要的实验室检查包括血象、骨髓细胞形态学及活检、血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、肝肾功能，如血清碱性磷酸酶及血钙增高，尤其是伴有血象抑制时，应疑及骨骼部位的累及，特别是胸腰椎、骨盆、长骨近端等处；正侧位胸X线摄片，如胸片有异常或疑有纵隔淋巴结累及应作全肺断层摄片。选择性诊断方法有CT、MRI、骨扫描、下肢淋巴结造影、淋巴结或肝活检、腰穿及脑脊液检查等。
手术诊断应及时进行淋巴结活组织检查，以肯定诊断。为了提高活检的阳性率，同时作淋巴结印片，使细胞形态学和病理组织相互结合考虑，更为有利。如疑有纵隔病变，可做前斜角肌淋巴结活检。淋巴结病变早期，组织学变化常不足以提示诊断依据，必要时应选择其它部位淋巴结反复检查。如有皮肤损害者，可作皮肤活检。因为脾常为淋巴瘤膈下唯一被累及的器官，而且有些腹腔淋巴结又非X线造影等方法所能发现，所以曾有人主张诊断性剖腹探查，同时进行脾切除。这样既可肯定诊断又可提供腹腔淋巴结和脾受累程度。但手术有一定危险性，因此诊断性剖腹探查术的适应证，各家尚有争论，尤其对NHL患者，还有待更多实践，才能定论。
影像学诊断当疑有纵隔、肺门淋巴结及肺部淋巴瘤时，可作胸后前位及侧位X线摄片。前上纵隔及肺门淋巴结的明显肿大常提示淋巴瘤，但也要除外结核或真菌感染。对可疑部位则作断层摄片以进一步证实。疑有腹膜后淋巴结肿大者，可作下肢淋巴造影：淋巴瘤表现为淋巴结肿大伴造影剂泡沫样分布或（和）斑点状凝聚，中心充盈缺损以及淋巴管堵塞等征象。淋巴造影的正确率可达90%左右，尤其是主动脉旁淋巴结病变，但第2腰椎以上淋巴结常不能显示。更不能显示肠系膜、肝门、脾门淋巴结及肝脏有无侵犯。肺实质病变、碘过敏史或临床已肯定为Ⅲ或Ⅳ期，尤其膈下已有肿块者，均为淋巴造影的禁忌证。CT和MRI检查对明确淋巴瘤病变范围具有重要意义，能发现下肢淋巴造影所不能发现的淋巴结，还能发现脏器病变，如肝、脾病变在CT片上呈大小不等的密度减低区，肾、膀胱病变为大小不等的肿块，使脏器移位。但淋巴瘤累及肝脾绝大多数（约3/4）为均质性增大或直径小于5mm的粟粒性结节，影像学检查常不能判断其性质，而且CT和MRI不能显示淋巴结内的结构，不能发现外型及大小尚正常的淋巴结病变。此外，CT、MRI各有优势，临床应合理选择，优化组合。如头颈部、胸部、胃肠道等空腔脏器、腹腔及盆腔淋巴结等病变以CT检查为宜，而MRI软组织对比度高，可以多轴面成像，还能辨别瘤灶内是否有出血，对中枢神经系统、骨骼及肌肉病变等明显优于CT，对检出胸壁病变也较敏感，其血液流空效应使之不必采用造影剂就可以鉴别血管和淋巴结。
放射性核素肝、脾、骨骼扫描或闪烁造影可发现相应的病变。肝侵犯可表现为弥漫性斑块状浸润，也可见局灶性充盈缺损。85锶骨扫描可较X线更早发现骨骼病变。99锝注人体内，5%～10%进入骨髓，从而可了解骨髓病变。放射性核素经足部注射，可对腹部淋巴结作闪烁扫描，放射性核素67镓扫描对检测组织细胞型淋巴瘤尤为灵敏，对纵隔病变有高度敏感性(80%～95%)，腹膜后淋巴结为10%～60%。
B型超声波检查能发现直径>1cm的淋巴结，但无法明确肿大的原因。B超能协助发现肝脾肿大及肝脾中明显的肿瘤结节，但无法证实弥漫性浸润。
正电子发射断层扫描(PET)是利用某些物质的物理化学性质使人体的生理代谢变化成为可以相对定量的图像。由于恶性肿瘤对某些物质(如18F脱氧葡萄糖)的摄取量增高，故可用于检测淋巴瘤病灶，敏感性约86%～89%，特异性约96%～100%，优于CT。对骨髓累及亦较敏感，结合骨髓活检可提高阳性率。但PET仍有一定的假阳性和假阴性，目前费用较贵，不宜过多临床应用。
细胞形态学诊断如有全血细胞减少，血清碱性磷酸酶增高或骨骼病变时，可作骨髓涂片及活检检查以寻找里－斯氏细胞或淋巴瘤细胞。但是里一斯氏细胞也见于各种恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌，甚至非恶性疾病如传染性单核细胞增多症等。因此当缺乏霍奇金病组织学证据时，单独找到里一斯氏细胞，并不具有特征性。此外在胸水、腹水中也可寻找瘤细胞，但机会不多。
治疗
生物治疗：
1．单克隆抗体NHL大部分为B细胞性，后者90%表达CD20。HL的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗(利妥昔单抗)治疗。已有临床研究报告，方案前使用一次利妥昔单抗(375mg/m2)的R-CHOP，R-EPOCH，R-HCVAD和R-ESHAP等方案均可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的CR率并可延长无病生存时间。B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效。
2．干扰素对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。
3．抗幽门螺杆菌的药物：胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。
