卵巢肿瘤
别名：卵巢癌概述
卵巢癌是妇科常见恶性肿墒之一，发病率在生殖道恶性肿瘤中列第3位，但死亡率却位居榜首。由于卵巢肿瘤发病隐匿，早期诊断困难，确诊时70%已属临床晚期，加之肿瘤病理类型复杂，化疗及放疗疗效有限。虽经积极综合治疗，晚期卵巢癌患者的5年生存率仍然只有20%～30%，因此，如何提高卵巢癌早期诊断率及改善晚期患者的远期疗效，是临床面临的重点和难点问题。
病因
1．遗传因素：5%～7%卵巢癌具有家族聚集性，其中90%以上有1位一级亲属发病，约有1%有家族性卵巢癌综合征(HOCS)，HOCS的易感基因BRCA1定位克隆完成。遗传学分析，BRCA1携带者在50岁时发生乳腺癌和卵巢癌的风险分别为73%和29%，卵巢癌患者具有癌高发倾向，可与乳腺癌，子宫内膜癌或结肠癌同时或相继出现，这种癌聚集性与遗传因素有关，遗传模式为常染色体显性遗传，家族性卵巢主要发生于上皮性卵巢癌，尤以浆液性囊腺癌多见。
2．内分泌因素
(1)月经史：初潮年龄<12岁。绝经年龄延迟>52岁，卵巢癌风险发生率等明显增加。
(2)妊娠次数：妊娠不能降低卵巢癌。但发生一次足月妊娠，可使卵巢癌发生减少2%，流行病学研究发现，不孕症和低产次以长期服用促排卵药是卵巢癌发生的重要高危因素。
(3)哺乳，根据卵巢癌发生的持续排卵学说，哺乳期不排卵或排卵减少，对卵巢上皮性癌的发生有一定保护作用。
(4)口服避孕药，可抑制排卵。而使卵巢上皮性癌发病显著减少，停止用药后，这种保护作用可能维持15年之久。
(5)外源性雌激素，绝经后使用雌激素替代治疗的危险性在子宫内膜癌患者中明显上升，有报道单一使用雌激素制剂发生卵巢癌危险高达5.4%。
3．环境因素：在发达的工业化国家中，卵巢癌发病率是发展中国家的3～5倍，发展中国家的居民移居到发达国家后，卵巢癌的发病率也相应增加。在高度工业发达城市及社会经济地位较高妇女，卵巢癌发病率亦增高。发病与吸烟、工业粉尘、接触滑石粉等致癌物质相关，滑石粉往“盆腔污染”过程中可能通过细胞胞饮作用进人卵巢上皮细胞中，是导致卵巢上皮，间质功能紊乱致癌危险因素之一。
4．癌基因与抑癌基因：分子生物学，分子遗传学研究发现肿瘤的发生发展是一个多癌基因激活和或抑癌基因失活的多步骤，多因素参与的复杂过程，研究较多的癌基因有K-ras、C-myc和c-erbB-2，抑癌基因有P53和P16。卵巢重复多次的破裂和修复给上皮提供了基因畸变的机会。
症状
1．内分泌紊乱：卵巢性腺间质肿瘤及部分上皮性肿瘤，由于肿瘤细胞，间质组织能合成并分泌雌激素，使患者表现为内分泌障碍，青春期前出现性早熟，生育年龄妇女月经不调，不规则阴道出血，在绝经后妇女出现阴道出血，在卵泡膜细胞瘤，卵巢支持间质细胞瘤由于雄激素分泌而表现为男性化特征。
2．腹部包块：良性卵巢肿瘤生长缓慢，早期体积小多无症状，多在妇科检查时发现。当肿瘤增大超出骨盆腔时，可在下腹部触及一活动无压痛肿物，当肿瘤增大迅速，占据整个腹腔时患者才出现腹胀、尿频、便秘、气促及双下肢水肿等症状。
3．消化道症状：临床以消化道症状就诊者可占50%以上，绝经后妇女常可达80%。多由于肿瘤巨大压迫肠道，或因肿瘤侵犯肠道，种植于大网膜、膈肌等部位而产生中等量以上腹水，可表现为腹胀、食欲减退、便血，严重者可发生肠梗阻，常常被误诊为结核性腹膜炎，肝硬化腹水而延误治疗。
4．恶病质：为恶性肿瘤发展到晚期引起的非特异性消耗性病变，可表现为消瘦，免疫功能低下，多脏器功能衰竭等。
5．卵巢癌三联征：40岁以下妇女，出现胃肠道症状，卵巢功能障碍。
诊断
成功的治疗依赖于早期诊断，而大约2/3的卵巢癌初诊时已属于Ⅲ期或Ⅳ期，故对不同年龄段易发生不同类型的卵巢肿瘤要提高警惕，如生殖细胞肿瘤好发于青春期和育龄的年轻妇女，上皮性肿瘤多见于围绝经期前后的妇女。
1．全身检查及妇科治疗：发现附件肿块，大小活动度与周围脏器关系，有无淋巴结肿大，肝脾大小，有无移动性浊音。
2．细胞学检查：阴道后穹窿细胞涂片及腹水瘤细胞检查阳性或查见核异质细胞。
3．影像学检查
(1)B超：通过阴道超声判断肿瘤大小，囊性或实性，包膜是否完整，囊内回声，有无乳头与子宫关系，有无腹水，阴道超声可显示同步盆腔解剖结构和肿瘤内血管分布是否丰富及血流特点。肿瘤组织中新生血管大量形成，动、静脉吻合增加，显示血管截面积增加，血管阻力明显下降，超声对卵巢恶性肿瘤诊断的特异性和敏感性分别达到100%和93.3%。明显高于MRI和CA125等检查，普遍适用于各级医院。
(2)CT断层扫描：可对卵巢恶性肿瘤定位，确定其与周围组织关系侵犯程度和范围。病情监测和随访上优于B型超声。在确定肿瘤复发，鉴别腹腔内肿瘤与腹膜后肿瘤，判断盆腔或主动脉旁淋巴结肿大方面具有较大的优势，但对<2cm瘤灶不易分辨。对早期诊断不满意。
(3)磁共振(MRI)，可准确辨认肿瘤组织内脂质成分,可特异性地诊断畸胎瘤，MRI可用于卵巢恶性肿瘤的初步分期，准确率达到78%。对诊断腹膜种植的特异性可达96%，对盆腔种植的特异性为87%，大网膜种植特异性93%，小肠种植为100%，淋巴转移为96%。另外还可用于确定手术残存病灶及肿瘤复发。可作为评价疗效的监测指标，但因检查价格昂贵而非必须的检查手段。
4．肿瘤标志物
(1)CA125，是目前应用较多的对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值的指标，特别是浆液性囊腺癌，其阳性检测率在80%以上，临床符合率可达90%。CA125测定还可作为评估疗效及随访的监测指标。临床上CA125测定以≥35U/ml为阳性标准，但CA125在子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、盆腔结核、急性盆腔炎等非恶性妇科疾病中均会出现不同程度升高，故应与CA19-9和阴道镜超声联合检测。
(2)甲胎蛋白(AFP)是检测卵巢生殖细胞肿瘤的重要指标，绝大多数内胚窦瘤的AFP极度升高，部分未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤及胚胎瘤也可不同程度升高，阳性界值<20ng/ml，AFP还可作为生殖细胞瘤治疗后随访的重要指标。
(3)癌胚抗原(CEA)，在晚期卵巢恶性肿瘤，特别是黏液性囊腺瘤CEA常常升高，但并非卵巢肿瘤的特异性抗原。
(4)绒毛膜促性腺激素，(hCG)，卵巢绒癌含有绒癌成分的生殖细胞肿瘤患者血中hCG异常升高。阳性界值血清B亚单位值<3.1ng/ml。
(5)乳酸脱氢酶(LDH)是一项非卵巢肿瘤的特异性指标，在部分卵巢恶性肿瘤血清中LDH升高，特别是无性细胞瘤常升高。
5．腹腔镜检查：为卵巢癌早期诊断的可靠方法。对性质不明的盆腔包块能通过腹腔镜检查，了解肿块大小与性质，还可对多处组织做活检。吸取腹腔冲洗液或腹水做细胞学检查。观察腹膜、膈下及脏器表面，以作出正确诊断分期及制定治疗方案。腹腔镜检查还可作为判断手术化疗后疗效及有无复发病灶的二探手段。但对多次手术或腹膜有广泛粘连者慎用。
治疗
1．化学治疗：卵巢癌的化疗应建立在手术彻底切除肿瘤的基础之上，如残留癌灶<2cm，化疗可能使癌灶完全消退，达到无瘤生存。化疗可使原来不能手术切除的达到理想的肿瘤细胞减灭。化学治疗应根据肿瘤的临床与手术分期，肿瘤的病理类型，分化程度，初次手术切除的范围，选择不同的药物组合，在术前和术后定期使用。
(1)适应证
①估计手术难以大部分切除的晚期卵巢癌可先行术前化疗1～2个疗程后再择期手术；
②初次手术肿瘤未能切除，可先行化疗2～3个疗程后再手术；
③初次手术无精确手术临床分期，未行大网膜切除，淋巴结清扫者；
④初次手术腹水或冲洗液中查到瘤细胞者；
⑤高危组织类型的浆液性囊腺癌、透明细胞癌，中、低分化腺癌(G2，G3)；
⑥初次手术肿瘤包膜溃破，肿瘤与周围组织粘连者；
⑦初次手术盆腔或主动脉旁淋巴结阳性者；
⑧术后4周，CA125下降<50%者。
(2)常用的化疗方案
①卵巢上皮性恶性肿瘤
L-PAM（苯丙氨酸氮芥）方案：L-PAM 7mg/m2，口服，第1-5天．每3～4周重复。
HMM（六甲密胺）方案：HMM 260mg/m2，口服，第1～14天，每4周重复。
CAP方案：CTX 600mg/m2，缓慢静脉注射，第1天；ADM 50mg/m2，缓慢静脉注射，第1天；DDP，75mg/m2，静脉滴注，第1天。每第3～4周重复。
CHAP方案；CTX 350mg/m2，缓慢静脉注射，第1、8天；HMM 150mg/m2，口服，第1～14天；ADM 20mg/m2，缓慢静脉注射，第1、8天；DDP 60mg/m2，静脉滴注，第1天。每3～4周重复。
Hexa-CAF方案：HMM 150mg/m2，口服，第1～14天；CTX 150mg/m2，口服，第1～14天；MTX 40mg/d，缓慢静脉注射，第1、8天；5-FU 600mg/m2，缓慢静脉注射，第1、8天。每3～4周重复。
TC方案：Taxol 135～175mg/m2，静脉滴注(3h)，第1天；Carhoplatin 300mg/m2，静脉滴注，第1天。每3～4周重复。
TP方案：Taxol 135～175mg/m2，静脉滴注(3h)，第1天；DDP 75mg/m2，静脉滴注，第1天。每4周重复。
泰素，铂类周疗方案：紫杉醇60～80mg/m2周，加人生理盐水250ml，静脉滴注(1h)，化疗6周为1个疗程，休息2周。笫1、4周同时加用DDP，卡铂或铂尔定。卡铂300mg/m2，加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注；DDP 70mg/m2，加人生理盐水300ml，静脉滴注；铂尔定300mg/m2，加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注。
拓扑替肯、铂类方案：TPT 1mg/m2，静脉滴注，第1～5天；DDP 40mg/m2，静脉滴注，第5～6天。每4周重复。
临床药动学的研究表明，泰素的药代效力模型是非线型模型，药物的血浆浓度不一定与投药剂量相关，泰素的抗肿瘤效果主要取决于化疗的计划和方案，低剂量泰素周疗法，可维持有效的血药浓度，发挥抗肿瘤作用，又不会引起太重的骨髓抑制，病人容易接受并坚持。
②生殖细胞性肿瘤
VAC方案：VCR 1.5mg/m2,静脉滴注，第1天（最大剂量2.0mg）；KSM 0.5mg/d静脉滴注,第1～5天；CTX300mg/m2,缓慢静脉注射，第1～5天，每3-4周重复。
PVB方案：BLM 20mg/m2,静脉滴注,第2、16天（最大剂量30U）；VCR1.5mg/m2，静脉滴注，第1、2天（最大剂量2.0mg）；DDP 2.0mg/m2，静脉滴注，第1～5天，每3～4周重复。
PEB方案：BLM 20mg，静脉滴注，第2、9、16天（最大剂量30mg）；VP16 l00mg/m2，缓慢静脉注射，第1～5天，DDP 20mg/m2，缓慢静脉注射，第1～5天，每3～4周重复，共3次。
③性索间质细胞瘤：可参照以上的化疗方案。较常用的化部方褰有PAC方案，VAC方案及PVB方案。
(3)化疗途径及期限：化疗途径应以全身化疗为主（静脉或口服），也可配合腹腔化疗及动脉插管栓塞化疗。关于化疗的期限，上皮性癌往往需要6～8个疗程。生殖细胞性肿瘤则为3～6个疗程。疗程的多少还与采用的化疔方案及剂量相关。
(4)价人性栓塞化疗：超选择性动脉插管栓塞化疗，是治疗晚期卵巢癌的又一途径，单纯动脉灌注化疗与静脉化疗相比，可使局部组织的抗癌药物浓度提高2.8倍，动脉栓塞化疗又比单纯动脉灌注化疗局疗组织AUC提高2.36倍，且能使局部组织保持较长时间的药物高浓度，提高了临床疗效，通常以ADM 50mg/m2，氮芥(NH2)5～10mg/m2加人5%葡萄糖液或生理盐水150～200ml稀释动脉灌注，适用于出诊冰冻骨盆并大量腹水的晚期卵巢癌患者。
(5)复发或耐药者的二线化疗：应用铂类药物治疗后缓解期超过6个月复发者可视为对铂类药物敏感者，可再次使用铂类药物的联合化疗或其他二线化疗。若缓解期少于6个月则属对铂类药耐药，这类患者再次化疔则应选择Taxol、IFO或HMM之一的单药化疗或其他药物的联合化疗。
2．激素治疗：卵巢恶性肿瘤中，上皮性肿瘤组织中ER、PR最高，性索间质肿瘤次之。浆液性囊腺瘤的ER、PR含量低于子宫内膜样癌，但高于其他恶性肿瘤，ER、PR在黏液性癌较低，在透明细胞癌中更低，卵巢癌的内分泌治疗基础。是测定癌组织中ER，PR受体浓度，治疗适用为ER、PR(+)，临床期别早，高分化，初次手术较彻底，但有复发转移可能者，仅能作为化疗的辅助治疗及复发癌，耐药病例的姑息涪疗。
