类风湿关节炎
别名：风湿性关节炎概述
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节病变为主的全身性慢性结缔组织疾病，其特点是慢性、全身性、侵蚀性外周关节滑膜炎，主要侵犯滑膜组织，继而引起关节软骨、周围韧带及骨质的破坏，关节病变进行性发展，最终造成关节破坏、畸形和功能障碍。
病因
病因尚未完全明了，可能与下述因素有关：
1．基因易感性：近年研究表明，HLA-R4是RA发病的免疫遗传易感基因之一。HLA-R4与RA有不同程度的相关性，尤其在严重的RA病例，相关性更为显著，提示该基因的结构、功能在RA发病中可能有重要作用。
2．自身免疫学说：在某些致病因子，如病原微生物持续感染侵袭滑膜细胞，破坏滑膜组织，并引起吞噬细胞的吞噬作用，使自身组织具有抗原性；刺激机体产生抗自身组织的IgG抗体，使IgG变性获得抗原性，然后刺激机体产生抗变性IgG的抗体IgG或IgM抗原抗体结合产生免疫复合物IgG-gG或IgG-M，沉积予滑膜的小血管壁，也见于滑液中，激活补体引起炎症改变，使滑膜、软骨、韧带和肌腱损害。
3．遗传因素：该病有明确的家族特点，其发病率比健康人群家族高2～10倍，同卵双胎则高30倍。近亲中类风湿因子(RF)阳性率比对照组高4~倍。
症状
龄组都可患类风湿性关节炎，多发生于16～5岁。女性多于男性，约2.5：1。
1．状和体征
(1)疼痛和肿胀：开始为酸痛，随肿胀逐步明显，疼痛也日益严重，多在关节开始活动时疼痛加重，活动一段时间后明显好转。反复发作后，受累肢体肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。
(2)晨僵现象：早晨睡醒后，出现关节僵硬和全身发紧感，起床活动一段时间后症状即缓解或消失。
(3)多个关节受累：常由双手掌指关节或近侧指间关节发病，其次为膝关节。发病时受累关节常为1~3关节，以后可发展到3个关节以上。受累关节多对称。
(4)关节活动受限或畸形：晚期关节活动受限并呈不同程度的畸形，掌指关节尺侧偏斜、指间关节鹅颈和纽扣花畸形；腕关节常处于尺偏强直位；膝关节呈屈曲、内翻、外翻畸形，形成“X”或“O”形腿；髋关节呈屈曲外展位强直位。
(5)关节外表现
①起病时可有发热、全身肌肉酸痛、食欲减退、贫血等。
②皮下结节：多为直径2～3mm，圆形，固定，质地硬，有压痛，常见于尺骨鹰嘴、手背、耳廓等，好发于关节炎活动期。
③眼部病变：有干性结膜角膜炎、巩膜炎、角膜周边溃疡等。
④血管炎。
⑤肺部疾患：有胸膜炎、肺间质纤维化、肺实质结节等。
⑥Filty综合征：RA伴有脾脏肿大，中性粒细胞减少，腿部色素沉着或溃疡。
⑦心脏：有心包炎、心肌炎、心内膜炎，多不严重。
⑧血液系统：表现为小细胞低素性贫血，或有缺铁性贫血、溶血性贫血。
诊断
1987年美国风湿病协会修订的诊断标准是：
1．晨僵至少1小时（≥6周）。
2．3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。
3．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）。
4．对称性关节肿胀（≥6周）。
5．皮下类风湿结节。
6．手和腕关节的X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀。
7．类风湿因子阳性（滴度>1：32）。
具备以上4条或4条以上可确诊本病。
治疗
1．非甾体抗炎药(NSAIDs)：通过抑制环氧化酶的活性，减少前列腺素合成减轻炎症。常用药物有吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸、布洛芬、尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等。
以下为临床常用非甾体抗炎药。
(1)吲哚美辛（消炎痛）：每次25～50mg，每日3次，每日最大量150mg，小儿慎用或忌用。副作用有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，偶可引起消化性溃疡，常见眩晕、头痛、抑郁、幻觉。因此孕妇、哺乳期妇女、精神病患者、有癫痫史、溃疡病复发者等禁用本类药。
(2)布洛芬：每次0.2g，每日3次；萘普生每次0.25g，每日2次。
(3)双氯芬酸：每次25mg～50mg，每日3次；英太青每次50mg，每日2次。
(4)萘丁美酮（瑞力芬）：每日1次，每次1.0g；美洛昔康（莫比可）每次7.5mg，每日1～2次，均日服。
(5)西乐葆（塞来昔布）：西乐葆是以1，5-双眦醇为基础结构的化合物，为选择性COX-2抑制剂。胃肠道副作用较轻，每次100～200mg，每曰2次，口服。
2．改善病情药(DMARDs)：如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶，但必须合理使用，并注意药物的副作用。此外还可辅以中药治疗，如雷公藤。
(1)甲氨蝶呤(MTX)：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～20mg，以日服为主（每周1次），亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后多有恢复。
(2)柳氮磺吡啶(SSZ)：为使病人逐渐耐受，第一周开始每日0.5g，每周增加0.5g/d，直至每日2～3g，维持量不小于1.5g/d。SSZ用药后1～2个月即可起效，若连续6个月无效，则应换药。SSZ较常见的副作用有胃肠道和中枢系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、抑郁、头痛等。SSZ对造血系统的毒性虽然少见，但也可引起粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等，故建议治疗的头3个月应每2～3周监测全血细胞计数，以后每月都要复查，如有异常，应立即停药。其他的副作用还有皮疹、药物性肝炎及男性不育等。对磺胺过敏者禁用。
(3)来氟米特(Leflunomide)：为一种新的抗代谢性免疫抑制剂。其用量为10～20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药期间应定期查肝功能和血常规。因有致畸作用，故孕妇禁服。
(4)金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长。口服片剂名为金诺芬(auranofin)，每日剂量6mg，分两次口服。3个月后起效，不良反应少。适于早期或轻型患者。
(5)青霉胺：开始剂量为125mg，每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后加倍剂量，至每日达500～750mg。待症状改善后减量维持。不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。
(6)氯喹：是抗疟药物，推荐剂量为每日4mg/kg，每日1次给药。疗效一般在治疗1～3个月后出现。服药前应先作眼科、心电图检查。副作用为胃肠道症状，恶心呕吐，食欲不振，视物模糊，容易引起视网膜病变及心功能不全等。
(7)雷公藤：是我国首先发现的一种抗风湿药物，具有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。本药有不同制剂，以雷公藤多苷为例，每次10～20mg，每日3次饭后服用。病情稳定后可酌情减量。其不良反应为，对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。
(8)硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。
(9)环磷酰胺：抑制细胞生长。本药毒副作用较多，多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。静脉冲击治疗的用法为0.75～1.0g/m2，每月1次，症状控制后延长其间歇期，或用200mg，静脉注射，隔日1次。口服法为：100mg，每日1次。不良反应包括骨髓抑制、性腺抑制、胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎等。用药期间宜大量饮水以防膀胱并发症。
(10)环孢素：是近年来治疗本病的免疫抑制剂。每日剂量为3～5mg/kg，一次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。
3．糖皮质激素（以下简称激素）：激素有强大的抗炎作用，能迅速缓解RA患者的症状，但大量的资料表明，它不能阻断RA的病程进展和进行性关节破坏，而且长期应用所产生的副作用以及医源性疾病的危害并不小于RA本身的危害，甚至比RA本身的危害更大。因此，激素在RA中的使用已大为减少。但是，如能严格掌握适应证，尤其在RA早期小剂量应用或与改变病情药联合应用，有可能使RA的炎症尽快得到控制，而不至于错过治疗时机，而一旦慢作用药物起效，应立即减少激素的剂量并逐渐撤除。激素的剂量要小，疗程要短，如泼尼松每日不得超过10mg，疗程不超过3个月。使用激素的指征是：①RA急性活动期伴有高热、贫血等全身症状；②伴有严重的关节外表现，如严重的血管炎、心包炎、胸膜炎、眼损害及严重的中枢神经系统并发症等；③重症RA，应用各种治疗措施均不能有效控制病情进展。应用激素时常见的副作用有骨质疏松、糖尿病、肾上腺皮质功能不全、机会感染、无菌性骨坏死、皮肤改变（如痤疮、多毛、紫纹等）、白内障和青光眼以及精神症状等。一旦出现，应逐渐减量或停药，并对症处理。对于一些全身症状已基本控制，而仅留1～2个关节滑膜炎症较重者，可行关节腔内注射治疗。制剂中以氟氢泼尼松龙效果最好，药效可持续3个月以上。关节腔内注射要求绝对无菌操作，如注射部位或全身有感染时禁用本法。注射剂量根据关节大小而定，一般为10～30mg。每年每个关节内注射不超过4次，注射间隔时间越长越好。
4．免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫，纠正免疫紊乱，单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用。常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。
(1)左旋咪唑：其作用是促进免疫功能，并能减轻疼痛及缩短关节僵硬时间。用法：第1周每日1次50mg；第2周每日2次，每次50mg；第3周每日3次，每次50mg。副作用：恶心，眩晕，嗜睡，视力减退，过敏性皮疹，粒细胞和血小板减少，蛋白尿，肝功能损害等。
(2)转移因子(TF)：能调整免疫功能，每周2U腋下皮内注射，亦可肌注。副作用：注射部位有酸胀痛感，个别有皮疹，或短暂发热反应。
5．生物治疗和基因治疗：随着类风湿关节炎免疫病理过程的进一步阐明及生物工程技术的发展，生物学疗法已试用于类风湿关节炎。针对免疫过程中的多种环节和多种成分，如T细胞、细胞因子、粘附分子及MHC分子等进行干预，调节它们在类风湿关节炎中的免疫活性，而达到治疗目的。目前类风湿关节炎的生物治疗仍处在临床观察或临床试用阶段，现介绍几种目前研究较多的生物制剂。
(1)抗TNF-α单克隆抗体：针对TNF-α的治疗是目前生物治疗中疗效较肯定的一种。有多家报道均证明抗TNF-α抗体或可溶性TNF-α受体可很快改善临床症状及化验室指标，而且副作用少。是一个很有前途的生物制剂。
(2)IL-1受体阻断剂：现针对IL-1主要的制剂是IL-1受体阻断剂，它与靶细胞上的IL-1受体结合，阻断了IL-1的生物活性而取效。
预防
类风湿关节炎的病因至今仍不很明了，已了解到的一些可能的致病危险因素也知之不多，且难以二防范（如遗传因素），所以针对本病病因作一级预防十分困难，只得把预防残疾的重点放在二级预防。
1．一级预防
(1)避免风寒湿等不良因素的侵袭，日常生活和工作中要防止受风寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜，不要卧居湿地，不要贪凉受露等。
(2)加强锻炼，增强身体素质：经常参加体育锻炼，如保健体操、打太极拳、做广播体操、散步等，可以增加抗病能力。
(3)加强营养，生活规律，心情舒畅，提高自身免疫功能。
(4)许多病人的发病与细菌或病毒的感染有一定关系，因此及时而有效地控制感染是预防类风湿性关节炎的重要手段。
2．二级预防：类风湿性关节炎的二级预防目标为，在发病后，通过综合的早期干预措施，限制病情发展，保护关节功能，预防、减少残疾发生，并缓解症状，提高生活质量。
类风湿性关节炎早期的病变往往是可治的甚至是可逆转的，即使症状明显、来势很猛，如及时作出诊断，正确用药，可望收到良效，使病情得到缓解，功能得到保存。故发病早期应及早由风湿科专科医师或熟悉风湿病诊治的内科医师在明确诊断后，立即进行积极的治疗。治疗包括：①药物治疗：对类风湿性关节炎的药物治疗应实行个体化方案，根据不同病人的不同病情、功能状况和预后实行不同的治疗方案，并强调早期使用慢作用抗风湿药物(SAARD)；②运动疗法；③物理疗法；④作业疗法：对于手关节轻度功能障碍者，做日常生活活动练习、手工艺活动等，训练手和手指的细致运动，以改善其功能；⑤中医传统疗法：包括针灸、推拿等。
