扁平苔癣
别名：红色扁平苔癣概述
扁平苔藓是一种发生于皮肤、毛囊、黏膜和指（趾）甲的常见的病因不明的慢性炎症性疾病，皮损通常为紫红色多角形瘙痒性扁平丘疹，有特征性组织病理学变化。LP由Eraslnus wilson于1869年报道并命名。
病因
病因及发病机制至今尚无定论。有自身免疫、遗传、感染、精神神经、药物、慢性病灶、代谢和内分泌等学说。
1．免疫学因素：LP的发病主要是细胞介导的免疫反应为主，继发和伴随体液免疫反应。用直接免疫荧光检查发现皮损表皮下的胶样小体部位有IgM、IgA、IgG、C3及纤维蛋白的沉积。表皮真皮交界处可见颗粒状或线状纤维蛋白沉积。偶见基底膜带有IgM和IgG颗粒沉积及C3的线状沉积。损害的最早病变中首先是朗格汉斯细胞(LC)数目增多，形态及功能的变化。LP皮损的真皮内有CD4+和CD8+两种T细胞浸润，而表皮中是CD8+细胞毒性T细胞浸润。表皮和淋巴细胞之间反应可分为三个主要时期：特异性LP抗原识别、毒性淋巴细胞活化和角质形成细胞凋亡。CD8+T细胞能识别并溶解LP特异性抗原与损害处角质形成细胞表面表达主要组织相容性复合体(MHC)1类抗原有关。LP抗原的性质尚不明，可能是一种自身反应的多肽和外源性变性蛋白、化学物、药物、金属、接触过敏原、病毒、感染因子和性质未明的激发免疫应答的靶抗原。当LP抗原作用于角质形成细胞表面时，LC摄取并处理抗原后提呈给T细胞，同时激活的LC分泌白细胞介素-1（IL-1）等细胞因子，使T细胞活化、增殖。活化T细胞和损伤角质形成细胞均能表达和分泌多种性质不同的细胞因子如白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)和趋化性因子。T细胞分泌的IFN-γ诱导角质形成细胞表达人类白细胞抗原(HLA)-DR，亲表皮T细胞的存在与角质形成细胞和LC表达的HLA-DR相互关联。角质形成细胞的细胞因子上调T细胞表面的细胞表面黏附分子的表达，使T细胞向表皮迁移。T细胞的细胞因子能激发肥大细胞脱颗粒，使TNF-α释放，依次上调T细胞的分泌，有助于T细胞长期浸润。肥大细胞脱颗粒和T细胞分泌基质金属蛋白9引起表皮基底细胞凋亡。此凋亡的机制认为：T细胞分泌TNF-α结合到角质形成细胞表面的TNF-αRI受体；T细胞表面CD95L（Fas配体）结合到角质形成细胞表面的CD95；T细胞分泌的颗粒酶B经膜孔进入角质形成细胞所致。免疫连锁反应机制使T细胞长期浸润于真皮表皮，最终导致基底细胞凋亡，产生LP的病理特征和临床疾病的表现。
2．遗传因素：特发性LP有遗传易感性。在一个家族中可有数人发病，1%～2%的病例有家族史，甚至高达10.7%。姐妹同患病最多见，单卵双胞胎中有发病，常为急性泛发性，发病较早，约40%初发于20岁之前。LP患者的HLA某些终点有异常。家族性患者中，包括HLA-B7、HLA-AW19、HLA-B18和HLA-CW8；非家族性者，HLA-A3、HLA-A5、HLA-A28、HLA-B8、HLA-B16和HLA-BW35：口腔LP中，HLA-B8;英国人口腔LP中，HLA-B27、HLA-B51、HLA-BW57；Ⅱ类抗原HLA-DR1、HLA-DR9、HLA-DQ1抗原的阳性频率显著高于对照组。其中以HLA-A3、HLA-A5的相关性最为明显。LP的遗传异质性提示特发性皮肤LP和单纯黏膜LP有不同的发病机制。
3．感染因素：多年来不断有报道LP发病与细菌、螺旋体、念珠菌和幽门螺杆菌微生物感染有关，但至今未被证实。近来注意到LP与病毒感染有关。电子显微镜下观察到损害组织内有包涵体或颗粒状物质存在被认为是病毒感染。已证实丙型肝炎病毒与LP相关，但它为何导致临床损害还不清楚。
4．精神神经因素：LP通常在精神紧张、焦虑及压抑后发病或恶化。有学者报道约10%的病例发病时有精神紧张因素。而60%的病人的病情为慢性精神紧张所加剧。有些病人通过心理治疗，在精神症状改善或 消除后，损害会好转或消失。有的病人皮损与脊髓神经分支的分布相一致。若在脊髓神经后根受到x线照射治疗后能收到一定的疗效。
5．药物因素：本病常有药物引起，特别是磺胺类、金或汞制剂、链霉素、青霉胺、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲和氯噻嗪类药等。口腔LP的另一抗原可能是口腔矫形修复材料，特别是汞合金填充剂的汞。有学者报道87%～97%与牙汞合金填充剂有关的口腔LP病人除掉汞合金后有好转。但仅有28%～39%的病人对汞合金或无机汞斑贴试验呈阳性反应，斑贴试验阴性随着汞合金的清除后病情也有好转的病人，认为是对汞合金的刺激反应。
6．与某些疾病有关：有文献报道7%～25%，的LP患者有异常肝酶升高，活检120A，证实有肝病。有2.6%的原发性胆汁性肝硬化患者伴发LP。在LP患者中，慢性活动性肝炎发病率为9.5%～13.5%。在糖耐量异常和糖尿病患者中，LP的发病率较高。LP可与其他自身免疫性疾病，如斑秃、白癜风、天疱疮、类天疱疮、SLE、皮肌炎、硬皮病、桥本甲状腺炎和溃疡性结肠炎中的任何一种疾病伴发。另外结核病灶、慢性膀胱炎、肿瘤及甲状腺、肾上腺和脑下垂体功能异常可伴发LP。
7．酶的异常：有作者报道LP患者的皮疹内，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸等呼吸酶活性降低，酸性磷酸酶减少，乳酸脱氢酶增多，铁和叶酸缺乏。这些发现提示LP损害中新陈代谢有变化。
此外，LP患者的肥大细胞对P物质敏感性增加，提示神经肽可能对LP发病有重要意义。口腔LP吸烟或嚼烟有关。
症状
LP的原发性损害是紫红色扁平丘疹，呈多角形或类圆形，边界清楚，表面有光泽并保留皮纹。损害密集成群或散在、局限性或泛发性分布。丘疹初发时小如针头，粉红色，继而扩大至直径0.5～1cm或更大。皮损成熟期多为紫红色或紫蓝色，也可暗红或红褐色。同一患者的损害往往大小一致，但有时也会有大小不等的损害同时存在。丘疹中央可微有凹陷，附有一层光滑发亮的蜡样薄膜状鳞屑，表面可见白色带有光泽的小斑点或细微的白色网状条纹（称wickham纹），如在表面涂擦少许石蜡油、二甲苯、水或热敷后用放大镜观察显得更清晰损害排列的外形呈环状、线状；形态有肥厚性、萎缩性、水疱大疱性、毛囊性和色素性等表现。损害沿着抓痕上发生条状或串珠状排列的新损害（称Koebner现象或同形反应）。少数病例在几周内损害很快消退，但通常损害在不知不觉间加剧，多数病人在几个月后，最终损害变平、消退，常留有暂时性色素沉着斑并可持续数月或数年，也有遗留色素减退斑。可出现新的丘疹，而另外的陈旧性损害消退。有些丘疹持续时间很长，扩大并增厚，表面粗糙、明显紫颜色，表现为肥厚性损害，消退后可有萎缩或瘢痕形成。
LP能累及体表任何部位，但四肢多于躯于，四肢屈侧多于伸侧，尤以腕屈侧、踝周围、股内侧、胫前、手背和龟头最易受累。躯干部损害位于腰部居多，对称分布。面部受累较少见，常位于一侧或双侧眼睑或唇部。LP可伴有粟丘疹，LP可发生在放射治疗部位。
LP常累及黏膜，占30%～70%的病例，其中以口腔黏膜损害最多见，仅次于皮肤，可与皮肤同时或先后发病，或仅为本病惟一的临床表现。25%的口腔LP病人有皮肤损害，而50%的皮肤LP患者可伴有口腔黏膜的损害。损害最常见于颊黏膜后侧，其次是舌腹侧、舌背、齿龈、腭部、扁桃体、唇部及咽喉等。损害特点为树枝状或网状银白色细纹及小丘疹，对称分布。损害形态可分为网状或花边状、斑块状、萎缩性、环状、线状、丘疹、大疱、糜烂渗出和溃疡等临床类型，一种或多种损害可同时共存，以网状型多见（约占41%），萎缩型约占1/5老年患者以糜烂渗出型最常见。口内溃疡性损害少见。口腔LP可与糖尿病有关或与口腔念珠菌病同时存在。偶见口腔LP损害蔓延至咽喉或食管，产生咽下困难及食管良性狭窄。口腔LP易误诊为舌和颊黏膜的黏膜白斑病、齿龈边缘的齿龈炎和口腔慢性念珠菌病。此外，应除外硬腭部的吸烟者白斑、口腔底部的白色海绵状痣。组织学检查有助于鉴别。口腔苔藓样改变的病人可能是苔藓样药物反应，损害位于颊黏膜及紧接在牙汞合金填充剂周围，且不对称，如斑贴试验显示对汞过敏，更换汞合金改用其他填充剂可使症状及损害消失。口唇部损害表现为上下唇红缘处呈淡白色斑片或斑块，可微有糜烂及渗出，有明显的黏着性鳞屑，出现皲裂时，张嘴或进食可引起剧烈疼痛，与红斑狼疮及光线性唇炎引起的唇部损害极为相似。
生殖器部位也是LP的好发部位。有时损害只限于此处或伴有其他部位发病。男性病人中，约25%有生殖器受累，多见于龟头、包皮、阴茎及阴囊。损害常排列呈环状。女性则多见于大阴唇内侧、小阴唇、阴蒂、前庭、阴道及子宫颈。损害与口腔黏膜的病变相似，从表面白色细网状丘疹至严重糜烂或溃疡性损害。此外，肛门周围、眼结合膜、鼻黏膜及鼓膜，甚至食管、胃、直肠、尿道及膀胱等处的黏膜偶尔也会受到侵犯。
甲LP(lichen planus of the nails)的发生率占5%～10%，一般仅累及少数指（趾）甲，偶有全部受累，常与皮肤和口腔损害同时出现，但也可单独发生于甲。有学者认为多见于儿童的二十甲营养不良(twenty-nail dystrophy)是局限性LP的一种异型。甲下丘疹引起甲板增厚，甲凹凸不平，表面粗糙，或甲板变薄，常有纵沟或嵴，少见有进行性萎缩，引起脱甲。有甲裂缝，尤以中线处裂缝较为多见。这主要由于甲基质受累所致。甲床近端灶性萎缩则导致甲出现沟状损害，弥漫性萎缩则致甲板变薄，整个甲床破坏可致暂时或永久性脱甲。甲下角化过度，甲板增厚、翘起、分离或甲畸形。由于甲基质灶性破坏，甲皱襞的甲小皮过度向前增长，覆盖且粘连于
无甲片的甲床，称甲翼状胬肉(pterygium unguis)，为甲LP特征之一。少数病例见甲下色素沉着，甲板可呈粉红、紫蓝或褐色等黑素甲。因此，单纯累及甲部的LP应与真菌感染、药疹、外伤、甲黑素瘤、系统性疾病或其他皮肤病引起的甲变化相鉴别。有时需做甲活检等确诊。
LP的自觉症状主要有瘙痒，其程度因人而异，由轻度至几乎是难以忍受的瘙痒。患者常以摩擦而不是搔抓方式达到止痒，故抓痕不十分显著。口腔黏膜损害可有烧灼或疼痛感。糜烂或溃疡性损害时，疼痛较重，特别是进食饮料或热食物引起严重不适。自觉症状完全缺如者亦非罕见。全身症状不多。
LP的自然病程具有很大的差异，与发病部位、临床类型及全身情况有关。少数病例可在数周内痊愈。约50%的病例在9个月内痊愈，85%的病例在18个月内痊愈，少数病例在2年以上甚至20年以上才能痊愈，其中多为肥厚性与较大的环状损害，黏膜LP消退尤为迟缓，约3%的口腔LP患者于平均5年后自然缓解。少数病例的损害消退后还会反复发作。
并发症
口腔黏膜：病损可发生于口腔黏膜的任何部位，大多左右对称，87.5%的病损多发于颊部，患者多无自觉症状，常偶然发现。有些患者感到黏膜粗糙、木溲感、烧灼感，口干，偶有虫爬痒感。黏膜充血糜烂和遇辛辣、热、酸、咸味刺激时，局部灼痛。病情可反复波动，可同时出现多样病损。并可相互重叠和相互转变。
指(趾)甲：甲部增厚或变薄。甲部扁平苔藓最多见于拇趾，甲板常有纵沟及变形。甲部损害一般无自觉症状，如有继发感染，可引起周围组织疼痛。
诊断
典型的LP的损害形态、颜色、发病部位及损害排列均有特征性，多有瘙痒感，结合组织病理检查诊断不难。
治疗
1．内用药治疗
(1)对症治疗：对瘙痒患者可给抗组胺剂、止痒剂及镇静类药物等。可服维生素E、维生素A、维生素C、B族维生素及烟酸等治疗。
(2)糖皮质激素：目前治疗本病主要的或首选药物仍然是糖皮质激素，能使损害和瘙痒消退。用于治疗严重的病例、糜烂溃疡性黏膜损害或进行性甲破坏或脱发。对急性泛发性LP尤为合适，疗效好，而且有预防阴道受累、甲萎缩和甲翼状胬肉形成的作用。一般用小或中等剂量相当于泼尼松30～60mg/d，分2～3次口服，症状缓解或损害消退后逐渐减量至停药。也有用最小有效剂量相当于泼尼松每日15～20 mg，约服用6周，并在随后的6周内逐渐减量，3个月后停用。对于顽固的病例同时加服雷公藤多苷和免疫抑制剂等综合治疗。注意此药的不良反应，停药后有些病例可能复发。
(3)维A酸类药：阿维A酯每日50～75mg[0.6～1.0mg/(kg.d)]，用于治疗糜烂性口腔LP，大部分病人有效。阿维A每日20～30mg，8周之内2/3的病人表现显效或痊愈。维胺酯25mg，每日3次，或异维A酸10mg，每日3次口服，用于治疗萎缩性LP。注意此类药的副作用。
(4)免疫抑制剂：常用于糖皮质激素治疗不敏感或禁忌者或顽固难治的LP，但剂量宜小。应注意其不良反应。
①环孢素A(CyA):1～6 mg/(kg.d)，口服，治疗严重顽固性糜烂性或溃疡性LP。一般在2～4周内开始见效，效果良好。勿与非甾体类抗炎药物同时使用。
②硫唑嘌呤：25～50mg，每日2次，口服，对类天疱疮样LP和口腔糜烂型LP疗效较好。也可用环磷酰胺或甲氨蝶呤治疗。注意其不良反应。
③氨苯砜(DDS):25 mg，每日3次，口服。常与糖皮质激素同时用于中重型LP和大疱性LP。
④沙利度胺（反应停）：25mg，每日2次。常与糖皮质激素、雷公藤多苷和DDS同时用于重型LP，称四联疗法。
(5)免疫调节剂：左旋咪唑对泛发性LP、红斑性LP、口腔LP及其他病程短者疗效较好。用法为50 mg，每日3次，连服3天，间隔7～11天为一疗程，多在2～3个疗程后出现效果。干扰素300万U，肌内注射，隔日1次，疗程为3个月，治疗LP伴有活动性丙型肝炎两者均有效。聚肌胞2mg，肌内注射，每周2次，用药4次为一疗程。转移因子和胸腺肽治疗口腔LP有一定效果。
(6)低分子肝素（依诺肝素，enoxapann）：3 mg，皮下注射，每周1次，共6～10次。对皮肤LP非常有效，对口腔网状LP较溃疡性LP的疗效反应好。未见明显副作用。此药具有抗增生和免疫调节作用。
(7)抗疟药物：氯喹250mg，每日2次口服，共2周，以后改为250mg，每日1次，连服1～3个月。对光线性LP和LP甲病疗效较好。羟氯喹100～200mg，每日2次，连服2周，以后改为100～200mg，每日1次，口服。持续使用6个月，对口腔LP有较好的疗效。注意副作用。
(8)抗真菌药物：灰黄霉素200mg，每日3次，口服，总量18g或疗程3～6个月。对口腔糜烂型或伴有甲病或肥厚性或大疱性LP有较好疗效。其治疗作用可能是和干扰角质形成细胞的核酸代谢有关。两性霉素B治疗念珠菌感染的口腔LP有较好疗效。伊曲康唑200 mg，每日1～2次口服，疗程3个月，治疗LP或伴有甲病、甲癣及足癣的病例，多数病例皮损可完全消失。
(9)抗生素：对有些病例有效，青霉素80万U，肌内注射，每日2次，10天为1个疗程。复方磺胺甲恶唑1片，每日4次，口服，共5天，治疗LP的早期病人效果好。甲硝唑200 mg，每日3次口服，疗程3～8周，治疗泛发性LP有效。甲硝唑可能还有抑制细胞介导的免疫反应。口服多西环素可改善日腔LP的牙龈损害。
(10)苯妥英：100～200 mg，每日分次口服，一般在2～8周内见效。此药能抑制细胞介导的免疫异常。
(11)雷公藤多苷片：20 mg，每日3次，或昆明山海棠，治疗口腔LP疗效较好。
2．外用药治疗
(1)糖皮质激素：外用治疗LP通常也是很有效的，对小面积的损害可单独使用。对肥厚性损害用超强效或强效糖皮质激素，如丙酸卤倍他索霜、卤美松、0.05%丙酸氯倍他索或莫米松糠酸酯乳膏外用或晚上封包疗法。损害内作点状注射治疗局限性、肥厚性和甲损害及口腔内损害等均很有效。用曲安奈德1ml含5～10 mg或复方倍他米松（得宝松）1mL，与利多卡因按1:1配制，根据损害大小，作点状注射0.1ml/cm2，每周1次，通常2～3次可见效。外阴、阴道、直肠和肛门部损害可外用1%氢化可的松霜或丁酸氢化可的松霜或可的松栓等。口腔损害可采用0.05%氯倍他米松戊酸酯气雾吸人，或倍他米松溶液(0.6mg/5 mL)或0.1 mg/mL地塞米松溶液在餐后和睡前含漱。食管损害时用其溶液作洗涤治疗，可使吞咽困难明显缓解。糖皮质激素软膏治疗牙龈损害时，可使用乙烯牙托，开始每天3次，每次30分钟，以后减至每晚20分钟维持。外用糖皮质激素必须注意其可致皮肤萎缩等副作用，故对面部及外阴部损害不宜长期应用。同时注意其可能诱发黏膜等真菌感染。
(2)维A酸类：外用阿维A(0.01%～0.1%)软膏、异维A酸(0.1%)霜或软膏、他扎罗汀或阿达帕林外擦。对黏膜损害浓度宜低。禁用于糜烂或溃疡性LP。如同时外用糖皮质激素则疗效更好。对肥厚陛及甲的损害可外用0.05%维A酸软膏局部封包，每晚1次，连用1～2个月。头皮部萎缩性脱发性毛发LP同时可外用2%～5%米诺地尔溶液外擦。
(3)免疫抑制剂：0.1%他克莫司（普特彼）亲水软膏或0.1%溶液漱口剂，每日2～4次，或环孢素A口腔漱口剂（每日1～5 mL，每毫升含100 mg），治疗严重顽固性黏膜糜烂性和难治性LP，能迅速缓解病情，但停药后可能复发。
(4)抗生素类：四环素溶液（250～500 mg溶于30～50 mL水中）含漱2分钟，每日4～6次，治疗口腔和阴道LP有效。复方四环素泼尼松膜等口疮膜外贴治疗黏膜LP，每日3次，临睡前用效果更好。
(5)其他外用药：2%苯妥英软膏，各种焦油制剂，如5%～10%黑豆馏油软膏、1%～2%水杨酸软膏，同时外用糖皮质激素和维A酸类制剂疗效更好。利多卡因凝胶、3%过氧化氢溶液、锡类散、珠黄散及冰硼散等可治疗口腔LP。重组人表皮生长因子(rhEGF)局部喷射治疗口腔LP有效。
预防
1 去除机械性刺激因子，刮除磨牙颊面的牙石。为避免牙刷毛刺伤损害区粘膜，最好用棉签洗拭代替刷牙。
2 提高身体免疫能力，避免皮肤长期处于潮湿或高温的环境中。
