哮喘

概述

支气管哮喘是由多种炎症细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞，结构细胞如气道上皮细胞、气道平滑肌细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

病因

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病因哮喘与多基因遗传有关，受遗传和环境因素的双重影响。
　　 1．遗传因素：目前认为，支气管哮喘是由若干作用微小但有累积效应的致病基因构成了其遗传因素。许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；在一个家系中，患病人数越多，其亲属患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。
　　 2．激发因素：哮喘的形成和反复发病，常是许多复杂因素综合作用的结果。
　　 (1)吸入物：特异性吸入物如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等，非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性哮喘的特异性吸人物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。
　　 (2)感染：哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在哮喘患者中，可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE，如果吸入相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。
　　 (3)食物和药物：食物如鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶，药物如心得安（普萘洛尔）、阿司匹林等可引起哮喘发作。
　　 (4)气候改变：当温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发哮喘，故患者多在寒冷季节或秋冬气候转变时发作。
　　 (5)运动和情绪：约有70%～80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动性哮喘，多见于青少年。激动、紧张不安、怨怒等情绪变化也会促使哮喘发作。
　　 (6)月经、妊娠：不少女性哮喘患者在月经期前3～4d有哮喘加重的现象，妊娠对哮喘的影响并无规律性，有哮喘症状改善者，也有恶化者，但大多病情没有明显变化。病因哮喘与多基因遗传有关，受遗传和环境因素的双重影响。
　　
　　
　　

症状

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1．大多数哮喘起病于婴幼儿，诱发哮喘原因主要是吸入过敏原、病毒性上呼吸道感染、剧烈活动或接触某些刺激性气味。
　　 2．诱发哮喘的原因：包括家养猫、犬、鸟等宠物，真菌，花粉，食品添加剂（酒石黄、亚硝酸盐），职业性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，异体蛋白（鱼、虾、蟹、鸡蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香烟烟雾，剧烈运动，吸入冷空气，气候剧烈变化（寒冷、低气压），药物（普萘洛尔、阿司匹林类），月经前期，胃食管反流，杀虫剂（DDV、蚊香），来苏儿，油漆，汽油，涂料，化妆品，厨房内油烟。
　　 职业性哮喘：某些哮喘患者的哮喘发作或加剧与其职业有关，临床上称之为职业性哮喘。现阶段我国职业性哮喘诊断标准规定的范围包括：异氰酸脂类；苯酐类；胺类；铂复合盐类；剑麻。
　　 3．部分患者起病可出现发作先兆如：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。
　　 4．哮喘严重程度不同的患者临床表现可有很大差异，典型哮喘发作为呼气性呼吸困难，表现为气憋、喘息，轻者表现为胸闷或顽固性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）。
　　 5．大多数哮喘患者发作具有明显昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。
　　 6．某些哮喘患者哮喘发作具有季节规律，如过敏性哮喘常在夏秋季发作。
　　 7．早期患者脱离过敏原后症状可以迅速缓解，或给予正规治疗后缓解。典型发作者双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，不同程度的急性发作体征可有很大差异。

并发症

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典型者发作前有先兆症状如打喷嚏、流清涕、咳嗽、胸闷等。咳嗽变异性哮喘患者常以咳嗽为唯一症状。症状可在数分钟之内发作，经数小时至数天消失，常在夜间及凌晨发作和加重，可自行缓解或用支气管扩张剂缓解。
　　 发作时胸部呈过度充气状态，听诊呼气相延长，两肺可闻及广泛的哮鸣音。然而在轻度或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，后者即为“静默胸”(silent chest)。严重哮喘发作时被迫采取坐位或呈端坐呼吸，出现发绀、胸腹部反常运动、心率加快和奇脉等表现。非发作期体检可无异常。
　　 哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿，反复发作后可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

诊断

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诊断标准：
　　 1．反复发作气急、喘息、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染或运动等有关。
　　 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
　　 3．上述症状可自行缓解或经治疗后缓解。
　　 4．除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、气急和咳嗽。
　　 5．症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（一秒钟用力呼气容积(FEV)增加15%以上，且FEV，增加绝对>200ml）；最大呼气流量(PEF)昼夜波动率≥20%。
　　 符合1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。
　　 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或在数小时或数天内加重，称之为急性加重期；如没有急性加重，但在相当长的时间内仍有不同程度或频度的出现上述症状，称之为慢性持续期；不论是否经过治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上，称之为缓解期。

治疗

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轻度：
　　 1．吸入速效β2受体激动剂：必要时吸入β2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林气雾剂1～2喷，如果吸入β2受体激动剂后PEF高于其正常预计值或最佳值80%，且疗效维持4个小时，则可以每隔3～4小时吸入一次。
　　 2．口服控释型茶碱类0.1～0.2g，2次/日。
　　 3．口服抗白三烯药物，如孟鲁司特钠10mg，1次/日。
　　 4．吸入肾上腺糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松250～500μg/d，或吸入相当剂量的布地奈德或氟替卡松。
　　 5．如有夜间哮喘可加用含有糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂或抗胆碱能药物（异丙托溴铵）。
　　 中度：
　　 1．吸入速效β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林气雾剂。第一小时内每20分钟吸入2～4喷，以后每1～2小时吸6～10喷。
　　 2．肾上腺糖皮质激素吸入，如二丙酸倍氯米松(500～1000)μg/d，或吸入相当剂量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂，如无效可改用口服糖皮质激素（泼尼松10～30mg/d）。
　　 3．口服控释型茶碱类，剂量同轻度。
　　 4．口服抗白三烯药物，剂量同轻度。
　　 5．联用M胆碱受体阻断剂吸入，溴化异丙托品1～2喷，2～3次/日。
　　 6．夜间哮喘者可用控释型茶碱或长效β2受体激动剂或M胆碱受体阻断剂。
　　 重度：
　　 1．β受体激动剂：沙丁胺醇溶液0.25～0.5ml+0.9%氯化钠溶液2.5ml雾化吸入，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，通过呼吸机上的雾化装置以1～2mg/h速度吸入，可根据需要间断给药（每4小时一次）。
　　 2．氨茶碱首次负荷剂量5～6mg/kg缓慢静脉注射（20～30分钟），或静脉滴注，继之以0.5～0.8mg/(kg·h)速度维持静脉滴注，共2～3天。老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应用1/2～1/3剂量，如有条件单位可以进行茶碱浓度监测，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗剂、喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减，有条件单位应监测其血药浓度。
　　 3．肾上腺糖皮质激素：氢化可的松首次剂量200～300mg静注，继之维持静点，最初24小时内总剂量为400～1000mg或选用甲泼尼龙每次40～80mg，2次/日，临床缓解后改口服泼尼松30～60mg/d维持治疗。
　　 4．氧疗及早吸入较高浓度氧气(2～4L/min、FiO2>0.5)，并随时调节，使PaO2达60mmHg以上，并注意有效化。
　　 5．纠正酸中毒如pH<7.20或体循环衰竭时，可考虑静脉输注5%碳酸氢钠变1～2mg/kg。
　　 6．维持水电解质平衡：根据临床情况，包括进食量多少、尿量、皮肤及呼吸道失水情况、心肾功能决定每日入量。