胃肿瘤
别名：胃癌概述
胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤，也是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位列所有恶性肿瘤的第2位。根据统计资料，中国、日本和智利是本病的高发病率和高病死率的国家，其中我国每年约16万人死于胃癌。
胃癌的病因尚未完全阐明。研究资料表明，胃癌的发生是环境因素和机体内在因素相互作用的结果。近年来的研究显示，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限于黏膜、黏膜下层，而不管有无淋巴结转移；后者深达肌层和肌层以下。
病因
目前，没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因。胃癌发生与多种因素有关。一般习惯将那些有可能直接作用于胃黏膜细胞的启动致癌因子称为病因因素；将那些使胃癌发病频率增高的相关因子称为危险因素。
1．亚硝基化合物：是一大类化学致癌物。尽管到目前为止尚未证实亚硝基化合物是人类胃癌的直接致癌启动因子，但许多来自予人群和实验的研究结果支持胃癌的亚硝基化合物病因假说。这类化合物对人类的潜在危害在于，人类可以在体内内源性合成亚硝基化合物，而胃则是主要合成场所。自然界存在大量的亚硝基化合物前体物，可在胃内合成亚硝基化合物。胃内亚硝化反应主要在酸性条件下发生。当胃黏膜病变发生如胃腺体萎缩，壁细胞减少，胃液pH升高时，胃内细菌繁殖，胃内微小环境发生改变。胃内细菌可加速硝酸盐还原为亚硝酸盐并催化亚硝化反应，生成较多的亚硝基化合物。亚硝化反应不仅能在胃内而且能在胃黏膜内发生。人类胃黏膜可在正常或损伤条件下直接受到亚硝基化合物的攻击。流行病学调查还发现一些胃癌高发区居民食品中含亚硝基化物。
2．多环芳烃化合物：致癌物可污染食品或在加工过程中形成。如冰岛为胃癌高发国，有食用熏鱼、熏羊肉的习惯。熏鱼、熏羊肉样品，有较严重的包括3、4苯并芘在内的多环芳烃化合物的污染。近30年来，冰岛居民食用新鲜食品增加。熏制食品减少，胃癌发病率呈下降趋势。
3．饮食因素：已有比较充足的证据说明胃癌与高盐饮食及盐渍食品摄入量多有关。1985年以来，在中国、日本、意大利、法国、英国和美国进行的12项研究中对2876例胃癌患者和8516例对照调查了食盐和盐渍食品的关系。结果均显示高盐、盐渍食品为胃癌的危险因素，相对危险度在1.4～6.2之间。食盐本身无致癌作用，由食盐造成胃黏膜损伤使其易感性增加或协同致癌可能为增加胃癌危险性的原因。在我国山东省临朐县胃癌流行病学研究显示食用葱蒜类蔬菜与胃癌危险度呈负剂量效应关系，胃癌患者饮食中维生素特别是维生素C和β胡萝卜素明显缺乏。新鲜蔬菜、水果中含有许多人体所需营养素，特别是维生素C和β胡萝卜素具有抗癌作用。这2类维生素很可能通过阻断致癌和增加细胞修复能力达到降低胃癌危险的作用。应该指出，饮食因素是一组多元因素，受自然地理、气候条件、民族文化风俗、社会经济状态等多种因素影响。
4．幽门螺杆菌：幽门螺杆菌感染是胃癌的主要危险因素之一，相对危险性在1.8～3.6之间。研究还显示出幽门螺杆菌感染主要与发生在远端的肠型胃癌有关。有关幽门螺杆菌致癌原理尚不完全清楚。幽门螺杆菌感染并非单一危险因素，在与其他危险因素综合作用下增加胃癌的危险性。正常胃黏膜中很少能分离到幽门螺杆菌，而随胃黏膜病变加重，幽门螺杆菌感染率增高。幽门螺杆菌可以引起急性胃炎，而后转成慢性活动性胃炎，未经治疗感染可持续多年，在时间上有明显的因果关系。而使用铋制剂可干扰细菌代谢，一些抗菌治疗后胃黏膜病变可出现逆转。
目前认为幽门螺杆菌并非胃癌直接致癌物而是通过对胃黏膜的损伤，促进病变发展的条件因素使胃癌危险性增高。幽门螺杆菌可释放多种细胞毒素和炎症因子并参与局部免疫。
5．遗传因素：胃癌在少数家族中显示有聚集性。胃癌患者一项前瞻性研究也表明，胃癌患者一级亲属中胃癌发生率比期望值高2.9倍，其中女性亲属为对照组的4倍，弥漫型胃癌亲属具有更高危险，相对危险度为7.0，而肠型则为1.4，与对照组无显著性差别。血型与胃癌存在一定关系。A型血人的胃癌危险度高于其他血型20%～30%，A型血型的人中患有肠上皮化生和异型增生的比例高于其他血型，相对危险度分别增高30%和40%。若A型血型与父母胃癌史同时并存，相对危险度分别升高至1.8和3.0，两种因素互相独立未发现生物学交互作用。
6．其他因素：在全世界数项病例对照、前瞻性研究中大多数结果显示吸烟为胃癌的危险因素，相对危险度在1.4～4.8之间并有随吸烟量增加而升高的趋势。吸烟可使胃黏膜肠上皮化生危险度增高，在异型增生病变阶段其危险度进一步增加，显示对胃癌变过程中的晚期作用效应。某些职业暴露如煤矿、石棉、橡胶行业工人中胃癌相对高发。
症状
1．症状
胃癌的早期常无特异的症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，影响胃的功能时才出现较明显的症状，但此种症状也并非胃癌所特有的，常与胃炎、溃疡病等胃性疾患相似。有时往往直至出现明显的梗阻、腹部扪及肿块或出现转移淋巴结时始被诊断。因此临床医师应在症状不明显时或者从一般胃病症状中，警惕有胃癌的可能，进一步应用其他有效的检查方法，以期早期发现及早期诊断。
据北京市1636例胃癌临床资料的分析，其主要症状为上腹痛或不适(84.8%)，其次为消瘦(73.8%)及食欲减退(58.5%)。而400例早期胃癌的症状也为上腹不适或疼痛(83.8%)、食欲减退(39.5%)及消瘦(35.8%)。
(1)胃部疼痛：是胃癌最常见的症状，也是最无特异而易被忽视的症状。该症状出现较早，即使是早期胃癌的患者，除少数临床上无症状者外，大部分也均有胃部疼痛的症状，据北京市资料，在该类胃癌出现此症状者也可达80%左右。初起时仅感上腹部不适，或有膨胀、沉重感，有时心窝部隐隐作痛，常被认为是胃炎、溃疡病等，而予以相应的治疗，症状也可暂时缓解。尤其胃窦部癌也常可引起十二指肠的功能改变，而出现节律性疼痛，类似溃疡病的症状，易被忽视。直到病情进一步发展，疼痛发作频繁，症状持续，疼痛加重甚至出现黑便或发生呕吐时，才引起注意，此时往往已是疾病的中、晚期，治疗效果也就较差，所以必须重视胃部痛这一常见而又不特异的症状，尤其当治疗症状缓解后，短期内又有发作，就要予以注意，不要一味等待出现所谓“疼痛无节律性”、“进食不能缓解”等典型症状，才考虑胃癌的可能而作进一步检查，往往已丧失了最佳治疗时机。临床上如出现疼痛持续加重且向腰背放射则常是胰腺受侵犯的晚期症状。肿瘤一旦穿孔，则可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
(2)食欲减退、消瘦、乏力：这是另一组常见而又不特异的胃癌症状。必须注意此症状有时可作为胃癌的首发症状，而在早期即出现，不少患者常因在饱餐后出现饱胀、嗳气而自动限制饮食，体重逐渐减轻。
(3)恶心、呕吐：早期可能仅有食后饱胀及轻度恶心感，此症状常可因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部肿瘤开始时可出现进食不顺利感，以后随病情进展而发生吞咽困难及食物反流。胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐有腐败臭味的隔夜饮食。
(4)出血和黑便：此症状也可在早期出现，早期胃癌有此症状者约为20%。小量出血时可仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可以有呕血及黑便。凡无胃病史的老年患者一旦出现黑便时必须警惕有胃癌的可能。
(5)其他症状：患者有时可因胃酸缺乏胃排空加快而出现腹泻，有的可有便秘及下腹不适，也可有发热。某些病例甚至可以先出现转移灶的症状，如卵巢肿块、脐部肿块等。
2．体征
一般而言，胃癌尤其是早期胃癌常无明显的体征，上腹部深压痛，有时伴有轻度腹肌抵抗感，常是唯一值得注意的体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等均是胃癌晚期或已出现转移的体征。临床上须仔细检查这些部位，因不但有诊断意义且对决定治疗方针颇为重要。根据北京市1686例胃癌的临床资料，各转移灶的发生率以左锁骨上淋巴结最为常见(9.9%)，其余依次为直肠前陷窝(5%)、肝(4.7%)、腋下淋巴结(2%)、肺(1.4%)。
并发症
1．出血：约5%可发生大出血，表现为呕血和（或）黑粪，偶为首发症状。
2．幽门或贲门梗阻：病变位于贲门或胃窦近幽门部时常发生。
3．穿孔较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。
诊断
1．临床表现
(1)早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。
(2)病程晚期可在上腹部扪及肿块。出现远处转移时，可扪及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。
2．检查
(1)胃镜检查：胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。
(2)X线钡餐检查：中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的龛影，边缘不整齐，有时呈半月型，周围黏膜皱襞有中断现象；浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱襞消失，如整个胃受累则呈“革状胃”。早期胃癌病变多浅小，需注意识别。
(3)其他检查：怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B超和（或）CT检查。
治疗
化学疗法可在术前、术中和术后进行，晚期胃癌或其他原因不能手术者亦可作化疗。动脉灌注化疗可减少毒副反应，缓解症状，延长生命。常用药物如下：
1．氟尿嘧啶类：可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，从而抑制DNA的合成。
(1)氟尿嘧啶(Fluorouracil,Fu)，一般每日用500～750mg静滴，连续5日后，用250～500mg隔日一次静滴，每疗程总剂量为15g。
(2)喃氟啶(Tegrafur,FT-207)，为Fu与四氟呋喃联15～30mg/kg，分次饭后服，尽可能长期服用。也可加入葡萄糖液250～500ml内，每日静脉滴注，总量20～40g。
(3)福啶(Futraful,UFT)一般每日800mg。肛栓剂一锭750mg，每日可用2次。
2．丝裂霉素C(Mitomycin C,MMC) 作用与烷化剂相似，与DNA交叉联结并使之解聚，抑制DNA复制。剂量每日为2mg，加入生理盐水20ml静脉注射，或每次4～10mg，每周1～2次，总量40～60mg。
3．蒽环类抗癌药：为细胞周期非特异性药物，可抑制DNA和RNA的合成。
(1)阿霉素(Adriamycin,ADM)：用法为40～50mg/m2，每3周一次。
(2)表阿霉素(Epirubicin)的心脏毒性比阿霉素低，用法为60～90mg/m2，每3周一次。
4．铂类抗癌药：为细胞周期非特异性药物。
(1)顺铂(顺氯氨铂,Cisplatin,PDD)：用量为20mg/m2，连续5天，间隔2～4周。
(2)卡铂(Carboplatin)：肾毒性比顺铂小，用量为300～400mg/m2，每4周注射一次。
5．足叶乙甙(Etoposid,VP-16)：为细胞周期非特异性药物，主要作用于S期或G2期。用法为每日100～200g/m2，连续口服5天，每3～4周一次。
6．阿糖胞苷(Cytosine,Ara-c) 主要作用于S期，可阻止DNA链的延长。用法为每日注射1～3mg/kg，10～14天为一个疗程。
7．亚硝脲类(Nitrosoureas)抗癌药为细胞周期非特异药物，有3种制剂。
(1)卡氮芥(Carmustine,BCNU)：用法2.5mg/kg或90～125mg/m2体表面积，加入250ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，3～5天为一疗程，隔6周可重复使用。
(2)洛莫司汀(LomustineCCNU)：用法130mg/m2，一次口服，隔6～8周重复给药一次，共3次；或75mg/m2，每3周一次。
(3)司莫司汀(Semustine,Me-CCNU)：是亚硝脲类药物中对胃癌疗效最好者。用法为200mg/m2口服，6～8周重复给药一次，共给2～3次。
上述抗癌药物的毒性作用主要为消化道反应与造血系统抑制。此外尚可有肝肾功能损害、脱发与皮肤反应。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。
单独使用某种抗癌药的疗效较差，联合化疗可增加抗癌效果，减少总的毒性作用。此外，某些抗癌药亦可制成多相脂质体，可增加其对肿瘤细胞的柔和性，增加疗效，减少毒副作用。
8．联合化疗的方案很多，如：
(1)MF方案：MMC8～10mg+生理盐水40～50ml静脉注射第1天；5-Fu500～750mg+ 5%葡萄糖液500ml静脉滴注第1～5天。每28天重复1周期，4～5周期为1疗程，2年内用3疗程。
(2)FAM方案：5-Fu600mg/m2，第1、2、5、6周静脉滴注；ADM 30mg/m2，第1、5周静脉注射；MMC10mg/m2，第1周静脉注射，序贯用药，6个月为一疗程，ADM总量不超过550mg。
(3)EAP方案：VP16 120mg/m2，第4、5、6日静滴；ADM 20mg/m2，第1、7日静滴；PDD40mg/m2，第2、8日静滴。其他方案尚有：
(4)UFTM(UFT+ MMC)；
(5)AFP(Fu+ ADM+PDD)；
(6)MF( MMC+Fu或FT 207)。
9．免疫治疗：全身应用免疫增强剂，如干扰素：白介素-2(IL-2)，肿瘤坏死因予(TNF)，LAK细胞，TIL细胞等以提高患者对肿瘤的免疫能力，延长患者生命。其他免疫增强剂如香菇多糖、云芝多糖、OK-432、左旋咪唑等，作为辅助治疗。
预防
全球胃癌治疗的最佳临床证据表明，胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，手术仍然是胃癌的最主要治疗手段，但由于胃癌早期(0～Ⅰ)诊断率低（约10%），大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率较低（约7～34%）。由于胃癌病因未明，故缺乏有效的一级预防（病因预防）。根据流行病学调查，多吃新鲜蔬菜和水果、少吃腌腊制品，可以降低胃癌发病。尽管Hp感染被认为与胃癌的发生有一定的关系，但胃癌的发生除Hp之外尚有其他危险因素，包括宿主和环境因素。由于对Hp在世界不同地区胃癌的发生中究竟起多大作用，尚不清楚，且有关根除Hp作为胃癌干预性措施的研究尚未有结果。因此，尽管根据推理可认为根除Hp有可能预防胃癌，但鉴于上述原因，更鉴于我国的经济条件以及不同地区胃癌发病率的差异，目前认为对有胃癌发生的高危因素如中～重度萎缩性胃炎、中～重度肠型化生、异型增生癌前病变者、有胃癌家族史者应予根除Hp治疗。
二级预防的重点是早期诊断与治疗，日本内镜普查的工作开展较好，故早期胃癌诊断率较高。我国人口众多，全面普查不可能，但在胃癌高发地区对高危人群定期普查，是一个可行的办法。
