呼吸困难
别名：Breath shortness概述
呼吸困难(dyspnea)是指患者（或正常人）主观上有呼吸费力、空气不足和不适的感觉，客观上有呼吸的频率、深度或节律发生改变，此时辅助呼吸肌也参与呼吸运动。本章以讨论病理性呼吸困难为主。
呼吸困难是很多疾病的一种常见症状，也是机体缺氧的严重表现之一。这类患者常至内科、耳鼻咽喉科、胸外科或小儿科等就诊或急诊，往往病情紧急，常需立即处理，甚至需要争分夺秒地进行抢救。因此，在耳鼻咽喉科的临床实践中，认识呼吸困难的各种病因，鉴别呼吸困难的不同性质和特点，对于呼吸道阻塞患者的诊断和治疗有着重要的意义。
病因
1．呼吸系统疾病
(1)肺部疾病如肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。
(2)呼吸道梗阻如喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。
(3)胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。
(4)膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。
2．循环系统疾病
如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液等。
3．中毒性疾病
感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等。
4．血液系统疾病
重度贫血、白血病、输血反应等。
5．神经系统疾病
脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑血管意外等。
6．其他
中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。临床上以呼吸系统疾病及心源性呼吸困难多见。
症状
1．呼吸频率：每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。
2．呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。
3．呼吸节律：常见的节律异常是潮式呼吸或Cheyne-Stokes呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化，心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。Biot呼吸是一种不规则的节律异常，偶见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。
4．呼吸困难的类型
(1)吸气性呼吸困难：多见于大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹、锁骨上凹、肋间肌下陷（三凹征）及吸气性哮鸣音。
(2)呼气性呼吸困难：多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。
(3)混合性呼吸困难：常见于肺胸疾病，也见于重度贫血、休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。
(4)劳力性呼吸困难：常见于心功能不全的呼吸困难与活动及劳累有关，严重时患者常取端坐位。急性左心衰时，常表现夜间阵发性呼吸困难。重症者有发绀、肺部哮鸣音、肺底湿罗音、咳粉红色泡沫痰，即心源性哮喘(cardiacasthma)。见于高血压性心脏病、冠心病等。
5．伴随症状
(1)呼吸困难伴发热咳嗽则考虑支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰；果酱色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。
(2)呼吸困难伴发热胸痛则考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。
(3)呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。
(4)呼吸进行性加快伴顽固性发绀可见于ARDS。
(5)呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。
诊断
1．病史
(1)发病急缓及以往有无类似发作、与季节的关系、发作持续时间等。
(2)是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、是否发热、胸痛或心悸。
(3)有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史，有无过敏及吸烟史等。
(4)以往治疗缓解的方法。
2．临床表现
(1)呼吸频率：每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。
(2)呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。
(3)呼吸节律：常见的节律异常是潮式呼吸或Cheyne—Stokes呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化，心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。Biot呼吸是一种不规则的节律异常，偶见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。
(4)呼吸困难的类型
①吸气性呼吸困难：多见于大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹、锁骨上凹、肋间肌下陷(三凹征)及吸气性哮鸣音。
②呼气性呼吸困难：多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。
③混合性呼吸困难：常见于肺胸疾病，也见于重度贫血、休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。
④劳力性呼吸困难：常见于心功能不全的呼吸困难与活动及劳累有关，严重时患者常取端坐位。急性左心衰时，常表现夜间阵发性呼吸困难。重症者有发绀、肺部哮鸣音、肺底湿罗音、咳粉红色泡沫痰，即心源性哮喘(cardiacasthma)。见于高血压性心脏病、冠心病等。
(5)伴随症状
①呼吸困难伴发热咳嗽则考虑支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰；果酱色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。
②呼吸困难伴发热胸痛则考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。
③呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。
④呼吸进行性加快伴顽固性发绀可见于ARDS。
⑤呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。
3．结合辅助检查。
治疗
1．镇静剂：因烦躁不安而加重呼吸困难或严重影响呼吸困难缓解和呼吸机能改善，故对无呼吸抑制或衰竭征象者，可酌情给予镇静剂。镇静剂的应用要慎重，剂量要适当。使用不当或过量，均可出现呼吸抑制或发生呼吸暂停，有时尚可因应用镇静剂后造成假象，延误诊断和抢救、治疗。使用时应密切观察呼吸和脉搏等。有些镇静药（如苯巴比妥、异戊巴比妥）是在肝内破坏，经肾排泄，故肝、肾功能不良者慎用。
(1)苯巴比妥（鲁米那）：肌肉注射，成人每次0.1～0.2g，小儿每次1～2mg/kg。
(2)异戊巴比妥（阿米妥）：肌肉注射，成人每次0.05～0.2g，小儿每次1～2mg/kg。
(3)异丙嗪：肌肉注射，成人每次25～50mg，小儿每次0.5～1mg/Kg。或氯丙嗪，用法与用量同异丙嗪。此类药物若使用得当，可有效地解除支气管痉挛，保证镇静，而对呼吸功能无不良影响。
(4)安定：成人口服每次2.5～5mg，肌注、缓慢静注或静滴每次5～10mg。小儿口服每次0.1～0.3mg/kg，肌肉注射、缓慢静注或静滴每次0.25～0.5mg/kg。
对呼吸困难的患者，除非在辅助呼吸或人工呼吸控制下，一般禁用吗啡类药物，以防抑制呼吸。
2．呼吸兴奋剂：一般呼吸困难无须使用呼吸兴奋剂，但呼吸困难严重并伴有发绀，或有呼吸衰竭征象时，宜使用之。然呼吸兴奋剂对呼吸道机械性阻塞所引起的严重呼吸困难效果不佳，因呼吸道阻力太大，呼吸肌和辅助呼吸肌已接近其最大能力的运动，故此时呼吸兴奋剂的使用，不能使通气量有明显增加，或是由于如此呼吸时，氧消耗太多，呼吸困难不易改善。
(1)洛贝林（Iobeline，山梗菜碱）：刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，对延髓的迷走神经中枢和血管运动中枢也有兴奋作用。毒性低，作用快，但持续时间短。成人每次3mg，静脉注射；或10mg，肌肉或皮下注射。小儿每次0.3～3mg，静脉注射，必要时每隔30分钟可重复使用；或1～3mg肌肉或皮下注射。洛贝林可与尼可刹米并用，前者一次剂量一般应用6～9mg。
(2)可拉明（尼可刹米，corarmne）：兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸运动加深加快，同时也有颈动脉体和主动脉体化学感受器的反射作用，对大脑皮层及循环中枢也有兴奋作用。成人每次0.25～0.5g，皮下、肌肉注射或静脉注射，必要时每2～3小时重复注射一次。1岁小儿，每次75mg；4～7岁，每次175mg，用法同成人。此药作用温和，毒性小，安全范围较宽，故较常用。并可与洛贝林、安钠咖等交替或合并使用。
(3)安钠咖：能增强大脑皮层的兴奋性，兴奋延髓呼吸、血管运动中枢及迷走神经中枢。肌肉或皮下注射，成人每次0.25～0.5g，小儿每次6～12mg/kg，必要时2～4小时后可重复注射。成人一次极量0.8g，1日极量3g。
(4)二甲弗林（回苏灵，dimeflin）：是中枢神经兴奋剂，对呼吸中枢有强大的兴奋作用，其效力强于尼可刹米、美解眠等。静脉注射后能迅速增大通气量，对通气、换气功能障碍和高碳酸血症均有兴奋作用；具有起效快、作用时间短、疗效明显等特点。成人每次8～16mg肌肉或缓慢地静脉注射，也可用葡萄糖或生理盐水稀释后静脉滴注或注射。
(5)盐酸哌醋甲酯(利他林，ritalin)：对呼吸中枢的兴奋作用较缓和，毒性较小。因能降低呼吸中枢对血液二氧化碳的兴奋阈，故易引起呼吸中枢兴奋。常用20～40mg，肌肉或静脉注射。剂量较大时，有明显的升压作用。
(6)贝美格(bemegride)，又称美解眠(megimide)：主要兴奋脑于，对呼吸中枢的作用明显、迅速，维持时间短。成人每次50mg，用5%葡萄糖溶液稀释后，静脉滴入，约3～5分钟滴完。视病情需要，可重复给药。小儿每次1mg/kg，用法同成人。剂量过大，静注太快，可引起恶心、呕吐乃至震颤、惊厥等中毒症状。
(7)多沙普仑(吗乙苯吡酮，doxapram)(多普兰，dopram)：可直接兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢，也可通过兴奋颈动脉体的化学感受器而兴奋呼吸中枢，具有起效快、作用时间短的特点，安全范围较大。主要用于麻醉后呼吸抑制和急性呼吸衰竭的抢救。静脉注射，成人每次0.5～1mg/kg，必要时可重复注射，每日极量为2mg/kg。静脉滴注，成人1～3mg/min，极量为4mg/kg。静脉注射20～40秒起效，1～2分钟达最大效果，维持约5～12分钟。
所谓“呼吸三联针”，即将洛贝林12mg、二甲弗林16mg、盐酸哌醋甲酯20mg加10%葡萄糖溶液250～500ml，静脉滴注。
3．肾上腺皮质激素类药物：此类激素制剂已常用于控制呼吸道的病变，尤其是对于急性感染时分泌物较多的喉、气管、支气管病变，或伴有支气管痉挛者。通过激素的作用，除改善患者一般状况外，其抗炎、解痉作用，有利予肿胀的消退和分泌物的减少，改善呼吸道通气情况。通气改善，二氧化碳张力下降，也往往可使支气管痉挛减轻或消失。对于活动性肺结核、心力衰竭、严重高血压、肾功能衰竭与糖尿病等患者应慎用或禁用。
(1)泼尼松：成人每次5～10mg，口服，每日3～4次；儿童每日1～2mg/kg，分3～4次口服。
(2)醋酸可的松：成人每次50～100mg，肌肉注射，每日2～3次；儿童每日5～10mg/kg，分2～3次肌肉注射。
(3)氢化可的松：成人每次100～200mg，儿童每日4～8mg/kg，静脉滴注。
(4)地塞米松：口服，成人每次0.75～1.5mg，每日2～4次。小儿每天0.1～0.25mg/kg，分3～4次日服。肌肉注射或静脉滴注，成人每次5～10mg，小儿每次1～2.5mg。
4．抗生素及其他药物：对呼吸困难的患者，必须有效地使用抗生素，以防治呼吸道感染。在成人心率超过120次/min，持续6小时以上，或尚伴有肝脏肿大者（多见于小儿的心力衰竭），可酌情使用洋地黄制剂或毛花苷丙(西地兰，cedilanid)等，以防心力衰竭。
